Szemészet, 2005 (142. évfolyam, 1-4. szám)

2005-06-01 / 2. szám

142. évfolyam (2005)

79

látóidegfőt érintő tumorok esetén.16’1819 Figyelmeztető jel az is, ha több mint háromszor kell kezelnünk a tumor látszólagos regressziójáig.16 Enculeatiót igénylő három betegünk közül kettőben juxtapapillaris volt a melanoma, a harmadiknál a papillától 1,5 mm-re helyezkedett el, de összesen 8 alkalommal kezeltük. A rekurrencia veszélye idővel nő, 1 év után 4%, 3 év után már 22%, átlagosan 2 év után következik be.18 Saját betegeinkben 10, 15, ill. 36 hónapos kezelési szünet után észleltünk rekurrenciát. Fontos tehát a teljes tumorregresszió után is a betegek rendszeres ellenőrzése. Az elégtelen kezelés vagy recidiva miatt enukleált szemek szövettani vizsgálatakor magas arányban észlelték a melanoma intra- vagy extrascleralis terjedését.18,22 Ennek oka az, hogy az infravörös lézer nem abszorbeálódik a sclerában, és így a még élő tumorsejtek a legkisebb ellenállás felé, az emisszárium vénák mentén terjeszkednek.7,22 Zaldivar tanulmányában a tumornövekedés miatt enukleált hét szemben (betegek 8%-a) kevertsejtes melanomát diagnosztizált a szövettani vizsgálat. Ez megerősíti azt a feltételezést, hogy kisméretű melanomák sikertelen TTT-jének oka a sejtek fokozott mitotikus aktivitása. A leggyorsabb növekedést és így a legrosszabb prognózist az epitheloid és kevert sejtes melanomák mutatják. Ausberger számításai szerint, az orsósejtes melanoma 9,72 hónap alatt, a kevert sejtes melanoma 4,27 hónap alatt duplájára nő,1 vagyis növekedési rátájuk az előzőnél 56,3 mm3, az utóbbinál 270 mm3 havonta. Ilyen ütemű növekedés mellett a melanoma gyorsan meghaladja a 98 mm3 küszöb-méretet, mely alatt áttétképződés nem következik be.14 Saját enukleált betegeinkben a szövettani vizsgálat kétszer orsósejteket, egyszer kevert epitheloid és orsósejteket talált a szövetben, de azok proliferációs aktivitása - feltehetően a kezelés hatására - minimális volt. A gyorsan növő tumorok extrascleralis terjedése duplájára emeli az áttétek miatti elhalálozás valószínűségét.10,22 Problémát jelent ezért a látszólag sikeres TTT után is az esetleges extrascleralis terjedés kizárása. Ez rendszeresen elvégzett В-scan ultrahangvizsgálattal lehetséges. Biztonságosabb kezelési módszert jelent azonban az esetlegesen már a sclerában levő daganatsejtek elpusztítása, mely plaque radioterápiával3,17 vagy kriopexiával21 végezhető el. A radioterápiával kombinált TTT-kezeléssel (szendvicsterápia7) 97%-os tumorkontroll érhető el, az 5 éves rekurrencia csak 3%,17 de magasabb arányú, a kezeknél kiterjedtebb területet érintő radiációs komplikációkkal kell számolnunk.3,17 Juxtapapillaris melanomák 82%-ban sikeres xenon-fotokoagulációval kombinált ruténium-irradiációjáról számolt be Lommatzsch 1991-ben.12 Ruténium-irradiációt kiegészítő lézerkezelések sikerességéről hazánkban is beszámoltak.5 Fontos a sikeresen kezelt betegek hosszú évekig történő rendszeres szemészeti és onkológiai ellenőrzése a melanomák mellett gyakran észlelt késleltetett (akár 35 év múlva jelentkező) metastasisok miatt is.10 A sok tünetmentes év után keletkező áttétek feltehetően a szemészeti kezeléskor már meglevő micrometastasisok aktiválódásával jönnek létre.14 A metastasisok késői progressziójának oka mindmáig ismeretlen, genetikai, immunológiai hatásokat feltételeznek, adekvát kezelés még nem ismert.

Saját tapasztalataink és irodalmi ismereteink alapján a transpupillaris thermotherapia alkalmazható kisméretű melanomák kezelésére. Más módszer választása javasolt

azonban a juxtapapillaris vagy amelanoticus tumoroknál, és akkor is, ha háromszori kezelés sem vezetett tumorregresszióhoz. A TTT hatása fokozható a scleralis terjedést akadályozó kriopexiával vagy brachytherapiával. A késői recidívák és metastasisok veszélye miatt azonban hosszú éveken át rendszeres szemészeti és onkológiai ellenőrzés szükséges.

Irodalom

1. Ausberger J.J., Gonder J.R., Amsel J., Shields J.A., Donoso L.A.: Growth rates and doubling times of posterior uveal melanomas. Ophthalmology 1984; 91: 1709-1715.

2. Barabás К., Kovács В.: A malignus chorioidea melanoma transpupillaris thermotherapiája. Szemészet 2000; 137: 9-13.

3. Bartlema Y.M., Oosterhuis J.A., Journée-de Korver J.G., Tjho- Heslinga R E., Keunen J.E.E.: Combined plaque radiotherapy and transpupillary thermotherapy in choroidal melanoma: 5 years’ experience. Br J Ophthalmol 2003; 87: 1370-1373.

4. Collaborative Ocular melanoma study group: Factors predictive of growth and treatment of small choroidal melanoma. COMS report no

5. Arch Ophthalmol 1997; 115: 1537-1544.

5. Damjanovich J., Berta A.: Ruthenium 106 izotóppal irradiált intraocularis daganatok kiegészítő laserkezelésével nyert tapasztalataink. Szemészet 1995; 132: 7-10.

6. Folberg R., Rummelt V, Parys-Van Ginderdeuren R., Hwang T, Woolson R.F., Pe’er J., Gruman L.M.: The prognostic value of tumor blood vessel morphology in primary uveal melanoma. Ophthalmol 1993; 100: 1381-1398.

7. Journée-de Korver J.G., Oosterhuis J.A., de Wolff-Rouendaal D., Kemme H.: Histopathological findings in human choroidal melanomas after transpupillary thermotherapy. Br J Ophthalmol 1997; 81: 234-239.

8. Kiratli H., Bilgif S., Cal P: Intravitreal pigment dispersion as a complication of transpupillary thermotherapy of choroidal melanoma. Retina 2000; 20: 408-409.

9. Kiratli H., Bilgif S : Calcification in choroidal melanoma after transpupillary thermotherapy. Am J Ophthalmol 2001; 132: 939-941.

10. Kujala E„ Mäkitie T, Kivelä T: Very long-term prognosis of patients with malignant uveal melanoma. Invest Ophthalmol Vis Sei 2003;

44: 4651-4659.

11. Limbourg l., Legrain S., De Potter P: Transpupillary thermotherapy for treatment of choroidal melanomas. Bull Soc Beige Ophthalmol 2002; 285: 55-64.

12. Lommatzsch P.K., Lommatzsch R.: Treatment of juxtapapillary melanomas. Br J Ophthalmol 1991; 75: 715-717.

13. Oosterhuis J.A., Joumeeee-de Korver H.G., Kakebeeke-Kemme H.M., Bleeker J.C.: Transpupillary thermotherapy in choroidal melanomas Arch Ophthalmol 1995; 113: 315-321.

14. Robertson D. M.: Changing concepts in the management of choroidal melanoma. Am J Ophthalmol. 2003; 136: 161-170.

15. Shields C.L., Shields J.A., Kiratli H., De Potter P, Cater J. R.: Risk factors for growth and metastasis of small choroidal melanocytic lesions. Ophthalmology 1995; 102: 1351-1361.

16. Shields C.L., Shields J.A., Perez N., Singh A.D., Cater J.: Primary transpupillary thermotherapy for small choroidal melanoma in 256 consecutive cases. Outcomes and limitations. Ophthalmology 2002; 109: 225-234.

Kisméretű chorioidea-melanomák transpupillaris thermotherapiája