Szemészet, 2005 (142. évfolyam, 1-4. szám)
2005-10-01 / 3. szám
148 Szemészet varratot is. Három esetben volt szükség reoperációra, két esetben kellett megismételnünk a vitrectomiát, egy betegnek intravitrealis antibiotikuminjekciót adtunk. Mikrobiológiai vizsgálattal 10 esetben sikerült kórokozó baktériumot kimutatni, 1 esetben a cornea kaparékából, 7 esetben a kötőhártyazsákból, 2 betegünknél az üvegtest aspirátumából tenyészett ki a kórokozó. A kimutatott kórokozó 90%-ban Gram-pozitív volt: Micrococcus luteus 1 betegünknél, 2 esetben Staphylococcus epidermidis, 2 esetben egyéb koaguláznegatív Staphylococcus, 2 esetben Staphylococcus aureus, 1 betegnél Staphylococcus aureus és Corynebacterium minutissimum, 1 betegnél Propionibacter acnes. Egy esetben Gram-negatív Pseudomonas aeruginosa volt kimutatható. A kórokozók antibiotikumrezisztenciája miatt 1 betegnél kellett a helyi antibiotikumkezelésen változtatnunk. Megbeszélés A posztoperatív endophthalmitis a bulbusmegnyitó műtétek rettegett szövődménye. Prevenciója lenne kívánatos, azonban jelen tudásunk szerint a multikauzális etiológia miatt ez csaknem lehetetlen. Általánosan elterjedt egyik módszer a profilaktikus helyi antibiotikus kezelés, amelynek alkalmazása azonban vitatott az irodalomban, részben az esetleg kialakuló antibiotikumrezisztencia miatt. Egyes szerzők műtét előtt 3 napig javasolták neomycin cseppentését, mások helyi fluoroquinolon-profilaxissal javasolják csökkenteni a posztoperatív endophthalmitis rizikóját.101215 A klinikánkon alkalmazott módszer szerint a műtét előtti napon kezdve 3 óránként adunk antibiotikum- (általában neomycin) cseppet preventív céllal. Az irodalomban talán az egyetlen nem vitatott téma a povidone iodin használatának fontossága. A műtéti előkészítés során klinikánkon az érzéstelenítés és az izolálás előtt is 10%-os povidone iodinnal mossuk le a szem körüli területet, szemöldökívet, szemhéjakat, majd a kötőhártyazsákot öblítjük át 5%-os povidone iodinnal, mely baktériumok, gombák, vírusok, protozoonok és spórák ellen egyaránt kiváló antiszeptikum.4’12’15'17 A prevenciót szolgálja a száraz műtéti terület megfelelő izolálása „steri-drape”-pel (pillákkal a műszerek, műtéti terület ne érintkezzen). A megelőzés e formája ma már országosan elterjedt, a közleményünkben szereplő betegek esetében mindig alkalmazásra került. Egyes szerzők (Buzard) az izolálás speciális formáját választják: először a pillavázat kibillentik és a szemhéjat nyitva tartva steri-strip-pel rögzítik, csak ezután helyezik fel az izolálófóliát.4 A prevenció része a műtét végén subconjunctivalisan adott anitibiotikum is. Klinikánkon általános a műtét végén subconjunctivalis antibiotikum (tobramycin) adása. A posztoperatív szakban rutinszerűen csak 0,5%-os prednisoloncseppet adunk ötször naponta, majd az adagját csökkentve, fokozatosan hagyjuk el, komplikációmentes esetekben 2 hét múlva. A posztoperatív endophthalmitis rizikójának csökkentése érdekében Olson és mtársai a posztoperatív szakban is javasolják 1 hétig napi négyszer fluoroquinolon cseppentését a tartósabban, napi négyszer adott nem szteroid gyulladáscsökkentő és napi négyszeri prednisoloncsepp mellett.15 Az új fluoroquinolon antibiotikumcseppek a csarnokvízben is megfelelő koncentrációt érnek el, várható, hogy kiválthatják a subconjunctivalis antibiotikumokat.10’15 Jelentős tényező lehet a posztoperatív endophthalmitis kialakulásában a műtéti technika. A műtéti komplikációk (hátsótok-ruptúra, esetleg kéreg vagy nagyobb lencserészek üvegtestbe luxálódásával, open sky vitrectomia stb.) növelik a műtéti időt és az endophthalmitis rizikóját is. Tanulmányunkban a 22 esetből tizenegy betegnél volt ismert műtéti komplikáció vagy sebelégtelenség. A nagyobb sebet igénylő extracapsularis hályogműtét során gyakoribb az elülső csarnok kontaminációja a phacoemulsificatiós technikához viszonyítva. Hasonlóan nagyobb az endophthalmitis rizikója szekunder, sulcusfixált műlencse implantációja esetén, itt ráadásul a bulbus falát átöltő, műlencsét rögzítő prolen varratra is szükség lehet, amely a műtéti idő meghosszabbítása mellett a varratokon keresztül közvetlen kapcsolatot is teremthet a szemfelszínnel. Szignifikánsan nagyobbnak találták temporalis clear cornealis seb esetén az endophthalmitis rizikóját.5 Ennek magyarázata, hogy a sebet nem védi a kötőhártya és a szemhéj, ezért jobban érintkezhet a szemhéjszél és a könnyfilm baktériumaival, a pislogás során a seb elégtelen záródása esetén a könnyfilm beáramolhat a szembe.4’17 Klinikánkon sclerocornealis, valamint felül elhelyezett ciear cornealis sebkészítést alkalmazunk, amely a temporalis corneasebnél nagyobb biztonságot jelenthet a sebfertőzés megelőzése szempontjából. Amennyiben cornealis sebet készítünk, a pontos sebkészítés során ügyelnünk kell az endothel védelmére is, a sebzáródás érdekében. Fontos, hogy a műtét végén a sebet megfelelően hidráljuk, ezzel biztosíthatjuk a seb záródását, amíg az endothel pumpafunkciója nem elegendő a zárva tartásához.15 A műlencse is elősegítheti az endophthalmitis kialakulását. Felszínén az elektrosztatikus vonzás miatt megtapadhatnak a kórokozók, és maguk köré burkot szekretálva hozzáférhetetlenné válhatnak az antibiotikumok számára.12,19 A műlencsék injektálásával tovább csökkenthető az endophthalmitis rizikója, mivel kisebb felületen érintkezik az injektor a szemfelszínnel, könnyűimmel, mint a nagyobb seben direkt behelyezett műlencse. Szaruhártya-átültetés során növeli az endophthalmitis rizikóját a viszonylag nagy seb és a donor esetleges fertőzöttsége. Minden szemműtétnél fontos a pontos sebzárás. A varratok eltávolítását is povidone iodinos műtéti előkészítés után javasolt elvégezni a fertőzések kivédése érdekében. Döntő jelentőségű a posztoperatív endophthalmitis időben történő felismerése. Az akut posztoperatív endophthalmitis tünetei a következők: hirtelen nagyfokú látásromlás, fájdalom, szemhéjduzzanat, chemoticus conjunctiva, heves vegyes belövelltség, szaruhártya-borússág, esetleg gyűrű alakú corneabeszűrődés, az elülső csarnokban hypopyon (korai endophthalmitises betegeink 90%-ánál előfordult), és/vagy fibrinképződés, afferens pupilláris defektus, hátsó synechiák, seclusio pupillae (1 betegünknél), esetleg bombáló írisszel. Vörös visszfény gyakran az üvegtest borússága miatt nem nyerhető (betegeink szintén 90%-ánál). A betegek 25%-ánál a fájdalom és a hypopyon hiányozhat.11 Súlyos esetben, ha a Kálmán Zsuzsanna
