Szemészet, 2005 (142. évfolyam, 1-4. szám)
2005-03-01 / 1. szám
142. évfolyam (2005) ш 9 3/f, g. ábra. Két hónappal később készült színes és FLAG-felvételek: az érintett érszakasz nagyfokban beszűkült, az aneurysma már nem ábrázolódik ellátásában is előtérbe került. Humayun és munkatársai 1998-ban5 kilenc eset kapcsán jelentős visusjavulást értek el subretinalisan alkalmazott t-PA-val kombinált pars plana vitrectomiával, de megállapítják, hogy mivel a retinalis artéria-macroaneurysmához társuló submacularis vérzés prognózisa jobb, mint a chorioidea neovascularisatiójához társuló eseteké, ezért nagyobb esetszámú, prospektiv, randomizált vizsgálat szükséges az eredményesség eldöntéséhez. Towsend-Pico's öt ICG-vel diagnosztizált macroaneurysmához társuló maculavérzés közül 3 esetben végeztek t-PA adásával kombinált vitrectomiát jó eredménnyel, de felvetik annak lehetőségét is, hogy ilyen esetekben a spontán lefolyás is kedvező lehet. Zhao19 nyolc vitrectomiával (3 esetben t-PA adásával) kezelt eset retrospektív elemzésekor azt találta, hogy a visus 7 esetben javult, egyszer változatlan maradt. A műtét előtt 6 esetben sikerült a macroaneurysmát FLAG vagy ICG angiográfia segítségével kimutatni; 2 esetben pulzáció is volt észlelhető. Praeretinalis vérzés esetén egyes szerzők6 javasolják a membrana limitans interna neodímium-YAG lézerrel történő átvágását, s ezáltal a vér lebocsátását az üvegtesti térbe, azonban az addig rejtve maradt submacularis vér kezelése így nem megoldott. A submacularis vérömleny periféria felé kimozdítása céljából adott intravitrealis t-PA és gáztamponád után Kokainé1 két esetében masszív üvegtesti vérzés következett be. A sebészi eljárások eredményességének megítélése céljából létrejött Macroaneurysm Study Group (McCabe és munkatársai, 2000)9 41 eset retrospektív áttekintésével a macularis vérzéssel szövődő retinalis artéria-macroaneurysma csak obszervált eseteinek kimenetelét vizsgálták. A vérzés minden esetben spontán felszívódott, ez 1-14 hónap alatt következett be. Az első észleléskor a betegek 10%-ának, a megfigyelési idő végén 66%-ának volt 0,1 feletti látásélessége, rosszabb kimenetel volt prognosztizálható azokban az esetekben, ahol a vérzés felszívódása után a maculában pigmentzavar mutatkozott (56%). Eredményeiket egybevetve a vitrectomiával kezelt esetekével, figyelembe véve a vitreoretinalis műtétek kockázatát is, a többnyire idős, számos egyéb egészségi problémával küszködő betegek esetén észszerű alternatívának tartják az obszervációt. A retinalis artériák szerzett macroaneurysmái valószínűleg jóval gyakrabban fordulnak elő, mint gondolnánk, azonban látásromlást okozó szövődmények (exsudatio, vérzés) nélkül sokszor rejtve maradnak. Eseteink közül kettő 70 év feletti, ismert érrendszeri betegségben szenvedő beteg volt, harmadik, fiatal betegünk esetében az aneurysmák halmozódása korábban nem ismert érrendszeri betegség lehetőségét vetette fel. Bemutatott betegeink közül kettő a Palestine szerinti felosztás alapján az A, egy a C csoportba volt sorolható. A nagy kiterjedésű, praeretinalis vérzéssel is társuló subretinalis vérzés miatt a fluoreszcein angiográfia egyik esetben sem látszott célravezetőnek, de a vérzés fellépését követő 2-3 napon belül elvégzett ICG angiográfia mindhárom betegben kimutatta a retinalis artéria pulzáló macroaneurysmáját. Műtéti beavatkozásra egyik esetben sem került sor, mivel a vérzés felszívódásával párhuzamosan a látásjavulás gyorsan megindult. A betegek további követése során végzett ICG angiográfia már egy hónap elteltével az aneurysma obiiterációját igazolta, amit előbb a pulzáció, majd a telődés megszűnése jelzett. A későbbiek során az érintett érszakasz beszűkülése az aneurysma fibrosisának következménye lehet. A foveát érintő submacularis vérzés esetén a vitreoretinalis műtéti beavatkozás mérlegelése előtt elengedhetetlen a háttérben lévő ok tisztázása. A szakirodalom állásfoglalása egyöntetű abban a kérdésben, hogy a retinalis artéria-macroaneurysma okozta submacularis vérzés prognózisa jobb, spontán lefolyása kedvezőbb, mint az időskori exsudativ maculadegeneráció haemorrhagiás formájánál tapasztalható. Amikor a vérzés kiterjedése és denzitása miatt a fluoreszcein angiográfiától eredmény nem várható, az első választandó diagnosztikus módszer az ICG angiográfia legyen, amely a chorioidea neovascularisatiójának ábrázolása mellett a retinalis artéria-macroaneurysma kimutatásának legbiztosabb módszere. Indocyanin zöld angiográfia jelentősége a retinalis artériák szerzett macroaneurysmáinak diagnosztikájában
