Szemészet, 2004 (141. évfolyam, 1-4. szám)
2004-09-01 / 3. szám
334 Szemészet lencsetervezés bizonytalanságát az is fokozhatja, hogy a kongenitális iris-colobomás szemek mérete, arányai eltérhetnek az átlagostól, így a lencsetervezés szokásos formulái csalhatnak.2 Nem ritka, hogy microphthalmússzál társul a veleszületett coloboma - akár más szervet/szerveket érintő szindrómák részjelenségeként is6 -, de eseteink alapján inkább azt tartjuk gyakoribbnak az időskori szürke hályog miatt műtétre kerülő kongenitális colobomás szemeken, hogy kis elülső szegmenthez normális méretű, vagy akár az átlagosnál kissé hosszabb hátsó szegment társul. Mindezeket tekintetbe véve, a lencsetervezés bizonytalanságára számítani kell ezeken a szemeken. A szem optikai tengelyében történő, optikai módszerrel végzett lencsetervezés valószínűleg megbízhatóbb eredményeket hozhat. Bár a műtétek során érdemi szövődmény nem alakult ki, számos tényező okozhat, és okozott is, nehézséget. Az egyik a pupilla gyakran nem kellő kitágulása, illetve a műtét alatti beszűkülése, amivel mi is, mások is szembesültünk/tek.7'9’1013 Ilyen helyzetben kifejezetten előnyösnek éreztük a temporalis seben át végzett phacoemulsificatiót, hiszen ez a behatolás és műtéti technika még szűk pupilla mellett is könnyen elérhetővé teszi az iris által felül fedett lencserészeket. (A nehéz hozzáférhetőség miatt a zárt tokos hályogkivonás időszakában többen alul képzett hályogseben át történő extrakciót javasoltak.9'13) A phacoemulsiíicatio összes ismert előnye minden egyéb vonatkozásban is megmutatkozott a műtétek során. Más szerzők anyagában előfordult körkörös zonulagyengeség,10 saját eseteinkben ilyent nem tapasztaltunk. A lencsefüggesztő rostok körülírt hiánya nem okozta a lencse instabilitását, de annyiban nehézséget jelentett, hogy - bár tudatosan kerültük a műtét alatti heves nyomásingadozáspkat - előfordult, hogy üvegtesti szálagok nyúltak előre a zonula és a lencse-coloboma területén. Erre a lehetőségre számítani kell, és figyelni is, mert az esetleges trakciós hatások fokozhatják a retinaleválás amúgy sem elhanyagolható esélyét3,5'71013 - az egyik betegünk általunk már atrófiás állapotban vizsgált kongenitális colobomás szeme szomorú példa erre. Alapos megfontolást igényel, hogy a műtét során történjék-e valami az iris-colobomához társuló corectopiával, hogy hová helyezzük a műlencsét, ha a coloboma a lencsét is érinti, és hogy zárjuk/fedjük-e az iris-colobomát. Ezt a három kérdést együtt kell vizsgálni és egyedileg dönteni az egyes esetekben. Mérsékelt corectopia és lencsecoloboma esetén a lencsetokba helyezett műlencse a pupillához képest megfelelő helyzetben lehet. Előfordulhat azonban, hogy jelentős a corectopia, és emellett a tokzsákba helyezett műlencse excentrikusán felfelé helyezkedik el a lencse(tok) colobomája miatt. Ez nem nyújthat megfelelő optikai eredményt, mert ilyenkor a műlencse optikai részének csak az alsó sávja marad szabadon, az is részben vagy egészben az első tok által fedve. A pupilla és a műlencse egymáshoz viszonyított helyzetének javítására két esetünkben más-más megoldást választottunk. Az egyikben (No. 1.) felső sphyncterotomiával a pupilla helyzetét módosítottuk és a műlencsét a tokzsákba helyeztük, a másikban (No. 2.) a pupilla helyzetét nem változtattuk, de a műlencsét a sulcus ciliarisba helyeztük. A kétfajta megoldást ugyanazon beteg két szemén alkalmaztuk. A beteg egyformán elégedett mindkét szemével. Meg kell azonban jegyezni, hogy azon a szemen, amelyiken nem a tokzsákba helyeztük a műlencsét, később capsulotomia vált szükségessé. A többi esetünkben a pupilla módosítása nélkül, a műlencse tokzsákba való helyezése mellett is megfelelő helyzet és jó funkció alakult ki. Az iris colobomáját egy szemen sem zártuk vagy fedtük, de monocularis diplopiát egy beteg sem észlelt. Megerősített minket a coloboma nyitva hagyásában az a megfigyelésünk, hogy az egyik betegünk mindkét szemén (No 1., 2.) aphakiás korrekcióval is ugyanaz a látásélesség volt elérhető a műtét előtt, mint a saját myopiás korrekciójával, anélkül, hogy ennek tudatában lett volna a beteg és valaha is monocularis kettős látást tapasztalt volna. Összességében tehát azzal, hogy a pupilla szempontjából a műtét előtti állapothoz hasonló helyzetet hagytunk meg a műtét során - nem vagy alig változtattunk a corectopián és a colobomán nem követtünk el hibát. Az a közlés, ami kongenitális iriscolobomás szem cataractaműtéte után fellépett monocularis diplopiáról ad hírt egy esetben,10 jelentős corectopia mellett a tokzsákba juttatott, felfelé helyezett műlencsét ábrázol- ahhoz hasonló helyzetet tehát, mint amilyen a mi 1. és 2. számú eseteink lettek volna, ha azokban a fent említett módosításokat nem alkalmazzuk. Magunk módosított „C” haptikájú, 6-7 mm átmérőjű rigid vagy összehajtható optikai résszel rendelkező műlencséket alkalmaztunk, az adott műtéti időpontban meglévő lehetőségeknek megfelelően. Ennél kisebb átmérőjű optikai rész a megítélésünk szerint nem lett volna kívánatos. Betegeink jelentős látásjavulásról, a valaha volt legjobb látásélességük eléréséről számoltak be a műtétet követően, és ez eseteinkben objektíve is jó funkciót jelentett. Természetesen a javulás mértékét, az elérhető legjobb posztoperatív visust a fejlődési rendellenesség mértéke erősen befolyásolja.4-9'1013 A fentiekben négy eset kapcsán nyert tapasztalatokról volt szó. Ha figyelembe vesszük azt, hogy a szem kongenitális colobomája meglehetősen ritka anomália - kb. 7/100 ezer újszülött az incidenciája" -, akkor nem tűnik alaptalannak, hogy ennek a négy, sok szempontból hasonló szemnek a szürkehályog-műtétéből, illetve az eredményekből következtetéseket vonunk le. Az eredményeket összegezve úgy gondoljuk, hogy kongenitális colobomás szemeken kialakulóban lévő időskori szürke hályog esetén a műtét időpontjának meghatározásánál és a várható eredmény megítélésénél számolni kell pre- és intraoperativ nehézségekkel. A döntést nehezíti, hogy viszonylag korán, még munkaképes korban lévő embereken válhat indokolttá a műtét. A szóba jöhető nehézségek mértéke egyedi, az adott helyzettől függő, mint ahogy az is, hogy a műtét során hogyan ítéljük meg a beültetett műlencse és a pupilla helyzetének viszonyát és ennek esetleges módosítását. Az iris colobomájának rutinszerű zárására/fedésére nincs szükség, mert ha a beültetett műlencse és a pupilla egymáshoz való helyzete megfelelő- és erre feltétlenül törekedni kell -, akkor nyitott coloboma mellett se valószínű monocularis diplopia létrejötte. Optimális döntések és műtéti megoldás esetén a funkciók jelentős, de a fejlődési rendellenesség mértékétől függő objektív és szubjektív javulása várható. Kerényi Ágnes
