Szemészet, 2004 (141. évfolyam, 1-4. szám)
2004-09-01 / 3. szám
320 Szemészet 71A. ábra. Súlyos bakteriális conjunctivitis következtében kialakult conjunctiva- és sclera-necrosis 2 héttel az implantáció után a nyilakkal jelölt területen. Az intenzív antibiotikus kezelés hatására a conjunctivitis a fényképfelvétel időpontjában már gyógyult 7/B. ábra. A nekrotizált conjunctiva és sclera kimetszését követően az implantátum csövét teljes vastagságú donor sclerával és amnionnal fedtük (korai posztoperatív állapot) 7IC. ábra. Gyógyult állapot, optimális filtrációval a késői posztoperatív időszakban közül 13-nak a korábbi műtétek vagy trauma következtében nem állt rendelkezésre a csarnokvíz felszívására alkalmas conjunctiva a limbus közelében, ennek megfelelően a hagyományos filtrációs műtét nem lett volna sikerrel kivitelezhető. Több szemen az alapbetegség (buphthalmus) és a korábbi beavatkozások miatt a limbus közeli sclera is kiterjedten elvékonyodott volt. A neovascularis glaucomás és a krónikus aktív uveitises esetek kimenetele sem lett volna kedvező, ha más műtéti megközelítést alkalmazunk. A látótér alakulását nem tudtuk szisztematikusan elemezni, ugyanis a látásfunkciók kiinduláskor már súlyosan károsodottak voltak (nyolc szem cup/disc aránya volt 0,9-1,0), egy szem előrehaladott retinopathia pigmentosában, két szem pedig diabeteses retinopathiában is szenvedett, és két szem korábban szemfenéki törzsthrombosison esett át. Az igen nagy nyomáscsökkentés ellenére hypotonia egyetlen esetben sem alakult ki, és még az első posztoperatív napon sem csökkent a szemnyomás 5 Hgmm alá. Jelentős részben ennek tudható be, hogy nem lépett fel suprachorioidealis vérzés, az implantátum csöve nem érintette a corneát, nem romlott, sőt esetenként javult a visus, és nem alakult ki hypotoniás maculopathia sem. A hypotonia elkerülését az Ahmed-implantátum Venturi-elven működő nyomásszabályozó kamrája5 tette lehetővé. A kamra az implantátum csöve és tányérkája között foglal helyet (1. ábra). A műtét első lépéseként a kamrát belülről elzáró elasztikus műanyag membránt erős folyadéksugárral el kell nyomni a kamrafaltól, e nélkül az eszköz nem vezeti a csarnokvizet. Ha az összetapadást a BSS átfecskendezéssel oldottuk, a kamra a rajta átáramló és a „plate”-ről a subconjunctivába felszívódó csarnokvíz nyomására akkor nyílik meg, ha a szem-implantátumcső-kamra rendszer nyomása 8 és 12 Hgmm között van. Ennél nagyobb nyomás esetén a csarnokvíz és a benne lévő partikulumok kiáramlása akadálytalan, kisebb nyomásnál a szelepként működő membrán zár. A fenti szabályozó hatásnak köszönhetően a posztoperatív hypotonia elkerüléséhez az implantátum csövének időleges lekötésére nincsen szükség. Emiatt a posztoperatív kezelés egyszerűbb és biztonságosabb, mint a nyomásszabályozásra nem képes egyéb implantátumok esetében. A kamra folyamatos ürülése a Venturi-elv alapján jön létre. Mivel a csőhöz közeli rész átmérője nagyobb, mint a „plate”-hez közeli részé, a kamrában az áramlás az eszköz tányérkája felé felgyorsul, ezáltal folyamatos szívóhatás érvényesül a cső felőli végen. Fel kívánjuk hívni a figyelmet arra, hogy anyagunkban az első posztoperatív napon két szemen mértünk 6 Hgmm-es, egy szemen pedig 5 Hgmm-es nyomást, az értékek ezután gyorsan a biztonságosnak tartható 9-14 Hgmm-es tartományba emelkedtek. A fentiek alapján nyilvánvaló, hogy nem az Ahmed-implantátum vezette el a csarnokvizet 5-6 Hgmm-es szembelnyomás esetén. Az egyik esetben átmeneti, serosus chorioidea-ablatiót észleltünk, ami megmagyarázhatja az időlegesen alacsony intraocularis nyomást. A másik két esetben - kimutatható szövődmény hiányában - csupán valószínűsíthetjük, hogy az implantátum csöve melletti, átmeneti csarnokvízszivárgásról, úgynevezett peritubularis filtrációról6 lehetett szó, ami a sebgyógyulás során gyorsan és spontán megszűnt. Az első két műtét során nem alkalmaztunk viszkoelasztikus anyagot. Noha az implantáció így is kivitelezhető volt, Holló Gábor
