Szemészet, 2004 (141. évfolyam, 1-4. szám)

2004-09-01 / 3. szám

141. évfolyam (2004)

штат

315

2. az elülső csarnokban a zug hegesedéséhez, elzáródásához vezető progresszív folyamat zajlik (pl. egyes keratoplastica utáni állapotok, rubeosis iridis, krónikus elülső uveitis), amely a trabeculectomiás csatorna belső nyílását idővel elzárja (és amelyet az episcleralis hegesedés antimetabolittal történő gátlása sem befolyásol);1'3-12'13

3. csak az alsó conjunctivaterület lenne alkalmas trabeculectomiára (ismert, hogy az alsó 180°-ban végzett trabeculectomia endophthalmitis-kockázata nagy23);

4. egyes csecsemőkori, gyermekkori glaucomás esetek.2'4-14

A hátsó elvezetésit csarnokvíz-elvezető implantátumok műanyagból (szilikonból vagy merev polipropilénből) készülnek, és a „plate”-részen az episcleralis rögzítő varratok számára kiképzett nyílások vannak. A két legfontosabb olyan jellemző, amelyben az egyes implantátumok különböznek, a „plate”-rész felszínének nagysága és a rendszer nyomásszabályozó képességének megléte vagy hiánya. A felszín mérete határozza meg a felszívó subconjunctiva területét, hiszen az episclerára felvarrt tányérkát a sebgyógyulás után a subconjunctiva burkolja be kívülről. Ha a „plate”-tel érintkező, felszívó subconjunctiva felszíne nagyobb, a csarnokvíz abszorpciója is nagyobb és gyorsabb, ezért a szemnyomás alacsonyabb lesz.17 A felszín növelésének egyetlen tányérkás („single-plate”) eszköz esetén az orbita képletei (főként a külső szemizmok) korlátot szabnak, ezért egyes típusokban két, csövecskével összekötött, különálló tányérka található („double-plate”)- Ezeket a felső temporalis, valamint a felső nasalis negyedben kell rögzíteni, az összekötő csövecske ilyenkor a felső egyenes szemizom és a sclera között helyezkedik el. A tányérka felszínének növelése és a kettős tányér alkalmazása azonban zavarhatja a szemizomműködést, így diplopiát is okozhat.10

Az implantátum nyomásszabályozó szerepe elsősorban a korai posztoperatív időszakban bír nagy klinikai jelentőséggel. A cső csarnokvíz-elvezető képességének (átmérőjének) elégségesnek kell lennie a teljes termelődött csarnokvízmennyiség, valamint a pigmentszemcsék és a sejtes elemek (vörösvértest, precipitátum) elvezetésére, az elvezetést (az ellenállást) a késői posztoperatív időszakban a „plate” környéki felszívó felszín mérete és hegesedése határozza meg.17 Ha nyomásszabályozás nélküli implantátumot ültetünk be az eszköz csövének ideiglenes elzárása nélkül, a magas preoparatív intraocularis nyomás a műtét után hirtelen, nagymértékben esik. Súlyos és tartós posztoperaív hypotonia jöhet létre, ami a hypotoniával járó további szövődmények kialakulásához vezet.19 Éppen ezért a nyomást nem szabályozó implantátumok csövét a beültetéskor időlegesen zárni kell (ligatúra). A megnyitásra akkor (általában a 6. posztoperatív héten) kerülhet sor, amikor a tányérka környezetében zajló sebgyógyulás már elegendő rezisztenciát biztosít a rendszernek. A csövet elszorító varrat oldása újabb beavatkozást, esetleg lézeres varratoldást tehet szükségessé. Mindez azt is jelenti, hogy a korai posztoperatív hetekben a szemnyomás csökkentése nem optimális, és a kiegészítő szemnyomáscsökkentő kezelés elengedhetetlen. A kezelés mellett is magas szemnyomást ilyenkor az implantációval együtt végzett (átmeneti sikerű) trabeculectomiával, a cső limbalis behatolásának megfelelően kiképzett nyílás szán-1. ábra. Az Ahmed S-2 implantátum elhelyezkedése a szemen (makett)

l = cső; 2=nyomás szabály zó kamra; 3 = „plate”

dékos megnagyobbításával vagy a cső lyukacsossá tételével próbálják meg időlegesen csökkenteni.119

Nyomásszabályozó tulajdonsággal csupán a Krupin- és az Ahmed-implantátum rendelkezik, de az újabb laboratóriumi vizsgálatok alapján ezek közül is csupán az utóbbi szabályoz ténylegesen.5 Az Ahmed-implantátum Venturi-elven működő, membránnal ellátott nyomásszabályozó csarnokot tartalmaz, amely a cső és a „plate” között foglal helyet (1. ábra). Ez 8 Hgmm alatti intraocularis nyomás esetén nem vezet, ami a korai posztoperatív hypotonia előfordulását jelentősen csökkenti.14 Az Ahmed-implantátum használatával az első posztoperatív hetek szemnyomás-szabályozási elégtelensége jelentősen csökkenthető. Mindezek a kedvező tulajdonságok hozzájárultak ahhoz, hogy az Ahmed-implantátumok - magas áruk és viszonylag nem régi kifejlesztésük ellenére - széleskörűen elterjedtek. A jelen közlemény az Ahmed S-2 típusú csarnokvíz-elvezető implantátummal az Egészségügyi Tudományos Tanács engedélye alapján végzett klinikai vizsgálatban nyert tapasztalatokról számol be.

Betegek és módszer

Vizsgálatunkat az ETT 6008/8/2001. számú engedélye alapján végeztük. Tizenöt Ahmed S-2 típusú hátsó elvezetésű csarnokvíz-elvezető implantátumot (Ahmed Glaucoma Valve S-2, New World Medical, Inc., Rancho Cucamonga, California, USA) ültettünk be 14 beteg (életkor: 24-82 év, átlag: 56,6 év) 14 magas nyomású, szekunder glaucomás, primer krónikus zárt zugú glaucomás, primer nyitott zugú glaucomás vagy congenitalis glaucomás szemébe. A zöld hályog súlyosságát jelzi, hogy nyolc szem cup/disc aránya volt 0,9-1,0. A betegek, a szemek és a műtétek adatait a 2. táblázat mutatja. Egy szem (4. implantáció) esetében az első műtét után fél évvel, az implantátum csövének elzáródása miatt második eszközt implantáltunk az első eszköz érintetlenül hagyása mellett. Ez esetben a csövet a hátsó csarnokba ültettük be, a többi esetben a csövet az elülső csarnokba pozícionáltuk. A 15 műtét közül 12-t végeztünk retrobulbaris érzéstelenítésben és kettőt narkózisban.

A tizenöt műtétet az alábbiak szerint, azonos operatőr (HG) végezte. Az Ahmed S-2 implantátumot BSS átfecsken-Tapasztalataink Ahmed S-2 csarnokvíz-elvezető implantátummal magas szemnyomású, egyéb módszerekkel...