Szemészet, 2004 (141. évfolyam, 1-4. szám)
2004-09-01 / 3. szám
302 Szemészet Vizsgálatunk eredményei azt mutatták, hogy a szem hullámfront-módszerrel mért hagyományos fénytörésértékeiben (szférikus, cilindrikus és szférikus ekvivalens értékek) és a magasabb rendű aberrációkban a pislogást követően gyors változások észlelhetők, annak ellenére, hogy a vizsgált személyek mindvégig 5 méterre lévő pontra fixáltak. A szemhéjak kinyitását követően általunk észlelt hypermetrop irányba való eltolódás mértéke a vizsgált egészséges fiatalokban elérte a 0,5 dioptriát. Ennek a gyors változásnak az időszaka egybeesik a könnyfilm felépülésének időszakával. Méréseink szerint a fénytörésváltozás átlagosan 2,5 másodperc alatt zajlott le, amely időtartam hasonló a korábban fizikai kísérletek, illetve fluorofotometriás mérések alapján becsült értékkel,3,4 viszont lényegesen hosszabb, mint a szemhéjak kinyitását követő gyors könny filmmozgások ideje (amelyet Owens és Phillips 1 másodpercben állapított meg18), de rövidebb az általunk gyors-videotopográfiás módszerrel 2002-ben világviszonylatban elsőként leírt könny film-felépülési időnél (5-7 másodperc).12 Ugyanakkor eredményeink szerint a másodpercenként hétszer megismételt hullámfrontmérések varianciája a pislogást követő első 6 másodpercben szignifikánsan nagyobb volt. mint a 6. és 12. másodperc közötti időszakban. Eredményeink alapján feltételezzük, hogy a szemhéjak kinyitását követő fénytörésváltozás időbeli lezajlása, és főként a mérési hiba egyidejű csökkenése, a könnyfilm-felépülés folyamatával való párhuzamra és oki összefüggésre utal. Feltételezésünket megerősíti Montés-Micó munkacsoportjának két legújabb közleménye,910 amelyben kimutatták, hogy a cornea (szemfelszín) teljes hullámfront-aberrációja pislogás után lassú csökkenést mutat, és a minimumértéket pislogás után 6 másodperccel éri el, majd ezt követően növekedik,9 ami pontosan egybevág és így megerősíti korábbi gyors-videotopográfiás saját eredményeinket. Továbbá bizonyították azt is, hogy a szem egésze aberrációinak változása párhuzamos a szemfelszín aberrációjának változásával, és ebben az összefüggésben a könnyfilm szabályossága változásának oki szerepét is feltételezik.10 Az általunk vizsgált időszak végén, azaz a pislogás utáni 12. másodperc elteltével a hullámfrontmérések varianciája tapasztalatunk szerint növekedési tendenciát mutat, ami feltehetően a könnyfilm párolgás miatti elvékonyodásával lehet összefüggésben és a könnyfilmstabilitás megromlásának előjele. Ezzel egybevágóan korábbi corneatopográfiás vizsgálataink a pislogás utáni későbbi időszakban a szemfelszín szabályosságának csökkenését már bizonyították.12,13,14 Hasonló következtetéssel zárultak azok a korábbi vizsgálatok is, amelyek kimutatták, hogy pislogási szünetben 10-15 másodperc eltelte után a szem optikai kvalitása fokozatosan romlani kezd,20 illetve az aberrációk növekednek,7,9,10 amit a könnyfilm-felszakadás folyamatával hoztak oki összefüggésbe. A könnyfilm hatásain kívüli tényezők közül feltétlenül megemlítendő a lencse eredetű akkomodáció/dezakkomodáció lehetősége. Tudjuk, hogy 3-4 dioptria akkomodáció egészséges fiatalokban normálisan a másodperc tört része (saját méréseink szerint 0,4-0,8 másodperc) alatt lezajlik.11 Mostani vizsgálatunkban ezzel ellentétben az esetek egy részében viszonylag lassú (1-2 másodpercig tartó) refraktív változásokat észleltünk, amiben szerepet játszhatott az, hogy a méréseket az előírásoknak megfelelően elsötétített szobában végeztük, ami a fixálópont távolságának megítélését nehezítette. A szemhéj kinyitása után közvetlenül észlelt hypermetropia irányába való fénytörés-eltolódás az ötméteres fixációra való lassú, finom beállás jeleként is értelmezhető (dezakkomodáció), a késői időszakban felerősödő fluktuáció pedig a konstans (5 méterre való) alkalmazkodás kifáradását is jelezheti. Elméletileg elképzelhető pislogást követően hypermetrop irányú változás a szemgolyó pislogáshoz kapcsolódó feltételezett falvastagság-változása alapján is. Korábbi vizsgálatainkban kimutattuk, hogy a szembelnyomás emelkedése azonnal csökkenti a szemgolyó falának vastagságát és vértartalmát, és a nyomás csökkentése után pedig a falvastagság azonnal visszatér az eredeti állapotra.15,16,17 A szemhéjak becsukásakor a szemgolyó kb. 2 mm-rel hátrább tolódik a szemhéjak nyomásának hatására, ami feltételezhetően átmenetileg megnöveli a szembelnyomást. A szemhéjak kinyitását követően, a szemhéjak szemgolyóra gyakorolt nyomásának csökkenése miatt, a szemgolyó ismét előre kerül, a szemnyomás feltehetően csökken, és ez fokozott vérbeáramláshoz és a szemgolyó falvastagságának növekedéséhez vezet, amely a bulbushossz csökkenésén át hypermetropia irányába eső fénytörésváltozást okoz. Saját eredményeink szerint a hagyományos fénytörési értékek fluktuációja átlagosan nem nagy, csoportszinten csak 0,12 dioptriának adódott, amely körülbelül tízszerese a hullámfront-módszer mérési hibájának.8 Ennek ellenére a pislogások között észlelhető fénytörésváltozások klinikai jelentőségűek, mert a személyek között és a személyekben is nagy egyéni varianciát észleltünk, és még 1,5 dioptriát meghaladó fénytörésváltozás is előfordult az általunk vizsgált egészségesekben a pislogás utáni első 21 másodperces időszakban. Normálisan a pislogások 3-5 másodpercenként követik egymást. Azonban a hétköznapi életben is a számítógépes monitor előtti munka a pislogások közötti időtartamot 10-14 másodpercre emeli, ami száraz szem panaszokat és tüneteket okoz. Még hosszabb a pislogások közötti szünet a szokásos szemészeti vizsgálatok során, amikor a beteget felszólítjuk, hogy ne pislogjon. Ez azt jelenti, hogy szokásosan éppen a szaruhártya-topográfia és a hullámfront-analízis során is - ha erre célzottan nem vigyáznánk, mint az ma általános gyakorlat - a mérési mintavétel hosszabb pislogási szünetet követően történik, már a könnyfilm-felszakadás időszakában. Korábbi közleményeinkben a corneatopográfia vonatkozásában azt az ajánlást tettük, hogy a méréseket az utolsó komplett pislogás után 5-7 másodperccel végezzük el, és mindig azonos idővel pislogás után.12,13,14 Ajánlásunk fontosságát és helyességét a legújabb közlemények megerősítették.9,10 A jelen vizsgálatunk tapasztalatai alapján ugyanezt a mintavételi vizsgálati időpontot ajánljuk a hullámfrontmérések elvégzésének optimális pislogás utáni idejeként is. Ez az ajánlásunk a korábbi szemfelszínre vonatkozó eredményeken és a hullámfrontmérések varianciájának jelen elemzésén alapul, és az ajánlott időzítés helyességét a refraktív sebészet gyakorlata fogja visszaigazolni. A pislogások közötti fénytörésváltozások klinikai jelentősége megközelíthető a refraktív sebészet nézőpontjából is, amelynek manapság egyik fő törekvése a szupernormális Németh János
