Szemészet, 2004 (141. évfolyam, 1-4. szám)
2004-03-01 / 1. szám
141. évfolyam (2004) repe van.1,2 További kockázati tényezők közé sorolják az elhúzódó gyulladást, valamint a hosszú, az ekvátor mögé terjedő sebet.113 Ez utóbbi, idegentest okozta penetráló sérülésekről lévén szó, betegeink között nem fordult elő. A sérüléskor talált látásélességet jó prognosztikai jelnek tartják a további kimenetelt illetően. Várhatóan jó a prognózis, ha a sérüléskor jó a visus, a beteg a sérüléskor fémet fémen kalapált. Rossz prognózisra utal, ha a sérülés után gyenge a látásélesség, az afferens pupillareakció hiányzik, valamint az üvegtestben vérzés keletkezett.513 Súlyos üvegtesti vérzést egy szemben (1. beteg) tapasztaltunk, traumapontja is rosszabb prognózist jelölt. Négy betegünkben (2., 6., 8., 16. beteg) a traumapontok alapján jobb kimenetel volt várható. A 2. betegben a gyenge eredmény kialakulásában szerepet játszhatott az, hogy az idegentestet több mint 1 hónappal a sérülés után lehetett eltávolítani. A 6. betegben az eredményt hátsó csarnok műlencse beültetésével kombinált vitrectomia utáni elhúzódó gyulladásos reakció befolyásolhatta. Ugyanennek a szemnek az irise a sérüléskor előesett. A 8. és a 16. betegben (I., ill. II. csoport) az üvegtesti műtét során nagy valószínűséggel nem sikerült eltávolítani a hátsó üvegtesti határmembránt. Erre utalt, hogy a további vitrectomiák során a retina felszínéről kiterjedt lemezekben kellett eltávolítani epiretinalis membránokat. Intraocularis idegentest esetén a korai vitrectomia mellett érvelők hangsúlyozzák, hogy ily módon az endophthalmitis kialakulásának kockázata jelentősen csökkenthető.7 Endophthalmitist egy szemben észleltünk, a 9. beteg a sérülés után 2 nappal jelentkezett klinikánkon. О volt az egyetlen olyan betegünk, akinél a vitrectomiát a primer sebzárással egy időben végeztünk el. Ismert, hogy ha a primer sebellátás nem történik meg 24 órán belül a sérülést követően, a fertőzéses endophthalmitis veszélye a négyszeresére nő. A kockázat az 50 évnél idősebb betegekben tovább emelkedik. Az endophthalmitis többnyire még az előtt kialakul, mielőtt a beteg az ellátásra jelentkezne. A későbbiekben az endophthalmitis veszélye jelentős mértékben csökken.14,20 Az intravitrealisan, ill. intravénásán adott profilaktikus antibiotikum alkalmazásáról a vélemények ellentmondásosak.20 Klinikánkon profilaktikus céllal ciproíloxacint adunk szájon át, abból a megfontolásból, hogy ismert ezen gyógyszer viszonylag jó penetrációja az üvegtesti térbe, ill. hatékonysága nemcsak a Staphylococcus, Streptococcus törzsekkel, hanem a Bacillus specieszekkel szemben is.8 Tanulmányunk eredményeinek értékelhetőségét több tényező korlátozza. A tanulmány nem randomizált, retrospektív jellegű, a betegek száma statisztikai szempontból kicsi. A betegek válogatás nélkül, egymás utáni sorrendben kerültek a tanulmányba. Az idegentest eltávolításának időpontját a beteg klinikánkon való jelentkezése határozta meg, az intraocularis idegentest minden esetben akut felvételi indikációt jelentett. így az I. csoportban a betegeket elég tág időintervallumban - 2. és 3. „sebészi ablak” - operáltuk, emiatt a PVR kialakulásának kockázata heterogén volt. Ennek ellenére lényeges különbséget az I. és II. csoport között a PVR-re vonatkozóan nem találtunk. A magyarázat az a megfigyelés lehet, hogy intraocularis idegentest esetén a PVR átlagosan 3 hónappal lép fel a traumát követően.4 A betegek csoportosításakor kizárólag a műtéti leírást vettük figyelembe. Annak ellenére azonban, hogy a sebész leírta a hátsó üvegtestleválást, a szemfenéki kép későbbi változása alapján az I. csoportba bekerült olyan beteg, akinek valószínűleg mégsem vált le az üvegtestje. A betegeket több, nem egyforma tapasztalatú sebész operálta. Tény azonban, hogy a legtöbb esetben ezeket a betegeket a legtapasztaltabb operatőr látta el, vagy ha nem, akkor a műtétet felügyelte, ill. asszisztált a műtétnél, a problémássá vált esetek további műtétjét szükség szerint átvette. Klinikánkon részben orvosi, részben jogi okok miatt az az elv, hogy a szembe került idegentestet a felvételt követő 24-48 órán belül eltávolítjuk. Ezen nyilvánvalóan lehet vitatkozni, hiszen az irodalomban sincs egységes állásfoglalás a műtét időpontjára vonatkozóan, akár az endophthalmitis, akár a PVR megelőzését vizsgálták. A hátsó üvegtest leválasztása fiatal emberekben nem könnyű feladat. Vannak, akik csak az idegentest körül választják le az üvegtestet. Klinikánkon teljes hátsó üvegtest leválasztást szoktunk végezni. Az üvegtest eltávolítása után a határmembránt a papilla mellett nasalisan szívással megemeltük, lyukat képeztünk benne, majd a membránt követve haladtunk a periféria felé. Két esetben a leválasztás körülírt magvitrectomia után történt. A két módszer eredményességét a csekély elemszám miatt nem elemeztük. Egyik módszert követően sem alakult ki iatrogén retinaszakadás. A hátsó üvegtest leválasztásának másik jól ismert komplikációját, az ék alakú temporalis látótérdefektust nem vizsgáltuk. Mindezen megszorításokat figyelembe véve elgondolkodtatónak tartjuk, hogy a „spontán hátsó üvegtest leválás” csoportban nagyobb a PVR kialakulásának kockázata, az anatómiai és funkcionális rehabilitációhoz a betegnek több műtéten kell átesnie. Tanulmányunk alapján nem foglalhatunk állást a korai, ill. halasztva végzett vitrectomiáról. A maculasebészet korszakában azonban, amikor rutinszerű, bár nem mindig könnyű feladat a hátsó üvegtesti határmembrán leválasztása, megfontolandó lehet az a kérdés, hogy érdemes-e várni a „spontán” hátsó üvegtest leválásra. Irodalom 1. Cardillo J.A., Stout T, LaBree L, Azért S.P., Omphroy L, Cui J.Z., Kimura H„ Hinton D.R., Ryan S.J.: Post-traumatic proliferative vitreoretinopathy. Ophthalmology 1997; 104: 1166-1173. 2. Cleary P.E., Ryan S.J.: Histology of wound, vitreous, and retina in experimental penetrating eye injury in rhesus monkey. Am J Ophthalmol 1979; 88: 221-231. 3. Cleary P.E., Ryan S..: Vitrectomy in penetrating eye injury. Arch Ophthalmol 1981; 99: 287-292. 4. Coleman J.D.: Early vitrectomy in the management of the severely traumatized eye. Am i Ophthalmol 1982; 93: 543-551. 5. Greven C.M., Engelbrecht N.E., Slusher M., Nagy S.S.: Intraocular foreign bodies. Ophthalmology 2000; 107: 608-612. 6. Heiman K.: 1990. Antwerpen, vitreoretinalis kurzus, előadás 7. Jonas J.B., Knorr Budde W.M.: Prognostic factors in ocular injuries caused by intraocular or retrobulbar foreign bodies. Ophthalmology 2000; 107: 823-828. 8. Keren G., Alhalel A., Bartov E.: The intravitreal penetration of orally administerered ciprofloxacin in humans. Invest Ophthalmol 1991; Vis Sei 32: 2388-2392. Intraocularis idegentestek eltávolítása pars plana vitrectomia során: a hátsó üvegtesti határmembrán jelentősége
