Szemészet, 2003 (140. évfolyam, 1-4. szám)
2003-12-01 / 4. szám
140. évfolyam (2003) epithelium eltávolítása után, és az 5 pm-es kezeléssel jobb eredményeket értek el.18 O’Brart és mtsai 15 betegükből 13 PTK-kezelése sikeres volt, 1 betegnél az ismételt kezelés hozott gyógyulást.17 Bernauer és mtsai 12 hónapos nyomon követéssel 60%-os eredményességről számolnak be, 12 beteg 15 szemén végzett PTK hatásaként 3 betegnél a kezelést ismételni kellett. Hangsúlyozzák, hogy a PTK eredményessége hasonló az elülső stroma punkciójáéhoz, annak veszélyessége nélkül.1 Kremer és Blumenthal 16 rövidlátó RCE-s betegnél kombinált PTK- és PRK-kezelést végeztek, kiváló eredménnyel.10 Forster és mtsai 103 RCE-s beteg 91%-os sikeres kezeléséről számoltak be. Anyaguk PTK-kezelés szerinti értékelését módosítja, hogy betegeik a kezelés után nedvesítő cseppeket is kaptak folyamatosan 4 hónapig.4 Mórád és mtsai 23 beteg PTK-kezelésével 83%-os gyógyulást értek el, sem refrakcióváltozást, sem látásélesség-romlást nem tapasztaltak.14 Lohman és mtsai 24 beteg 31 szemén végzett PTK-kezelésről számolnak be RCE miatt. 3 beteget az akut tünetek fellépése alatt kezeltek. A 3-12 hónapig nyomon követett betegek közül 1 elülső bazálmembrán disztrófiás betegnél jelentkeztek újra a panaszok. Látásromlást, refrakcióváltozást nem észleltek.11 Jain és Austin 68 beteg 77 szemét kezelték excimer lézeres fotoablációval az elülső bazálmembrán disztrófiája, trauma, illetve idiopathiás RCE miatt. A PTK-kezelést 6 esetben PRK-kezeléssel kombinálták. 71 szemnél (69%) már az első kezelés után teljes gyógyulást értek el. Legjobb eredményt a poszttraumás csoportnál (80%), legrosszabbat az idiopathiás csoportnál (54%) kaptak. Hat szemen a kezelést meg kellett ismételni.7 Jain és Austin a refrakcióváltozást is nyomon követték, 67,5%-ban a fénytörés változatlan maradt, 22%-ban hypermetropiás eltolódást (maximum +2 D) és 10,5%-ban myopiás eltolódást (maximum -1,5 D) észleltek. Feltételezik, hogy a refrakcióváltozás oka inkább a megváltozott epithelialis refrakciós index vagy a megjavult hámstabilitás, mintsem a cornea görbületének megváltozása, tekintettel a minimális mennyiségű szövetelpárologtatásra.7 Rashad és mtsai hatástalan konzervatív terápia után végeztek komputervezéreit programmal 41 RCE-s beteg 43 szemén PTK-kezelést. A lézeres abláció minden betegnél a cornea 7-9 mm átmérőjű centrális részén 6 pm mélységben történt. A betegek 72%-a a kezelés után tünetmentesé vált, 18%-nak enyhe panaszai nedvesítő cseppek hatására megszűntek. A 10% recidivált beteg újrakezelés után átlagosan 21 hónapon keresztül már panaszmentessé vált. Beteganyagukban a PTK-kezelés után egy évvel a látásélesség 76,7%-os javulása mellett enyhe hypermetropiás fénytörésváltozást észleltek.20 A saját betegeink közt szereplő 199 RCE-s beteg 203 szemén végzett PTK-kezelés összességében legnagyobb az irodalmi beszámolókhoz hasonlítva. Eredményeinket összefoglalva megállapíthatjuk, hogy az excimer lézeres PTK hatékony és biztonságos kezelési eljárás a RCE kezelésében. A korábban esetenként hetekig panaszt és munkaképtelenséget okozó hámhiányos corneák átlagosan 5,21±2,7 nap alatt behámosodtak. Ez az idő valamelyest hosszabb, mint a refraktív kezelések eseteiben az tapasztalható (3-4 nap).16 A kezelések eredményeként úgy tűnik, hogy RCE esetében primer kezelésként a 10-12 pm-es ablációs mélységet nem kellett túllépni. A panaszokat okozó bazálmembrán-megvastagodás néhány pm-es nagyságrendű, nem mutat tömöttebb szerkezetet. mint a Bowman-membrán, melyet így nem kellett eltávolítani. Ez a kezelési mélység betegeink 90,66%-ában megszüntette a panaszokat. A primer kezeléseket követő recidiva alacsony volt (9,34%), ebből 5,42%-ot a második kezelést teljes mértékben megoldott. A kezeléseknél azért választottuk a 10-12 pm nagyságrendű ablációs mélységet, mert az első generációs MEL 60-as excimer lézerkészülék myopiás maszkját alkalmazva ezen határértékek átlépése esetén a fénytörés hypermetropiás irányba tolódhat el, amely nem kívánt mellékhatás. A fotókartonból kivágott saját maszk esetén ez gyakorlatilag nem fordul elő, azonban az ajánlottnál mélyebb fotoabláció esetén irreguláris astigmia indukálható. A MEL 70G_Scan-es excimer lézerkészülék repülőpont-sugárral kezel. A készülék szoftver-programját úgy alakították ki, hogy fénytörési változás gyakorlatilag nem következhet be. A myopizálódási folyamat, mely igen enyhe volt, számunkra is meglepő. Ezt a tényt a hámréteg néhány sejtsoros meg vastagodásával (hámhiperplázia) tudjuk magyarázni. Hangsúlyozzuk azonban, hogy a fénytörés változása csak a kezelt szemek 18,72%-át érintette, és ennek mértéke átlagosan 0,17±1,49 ( 2,5—1-5,5 D) volt. Ebből myopizálódást 19 esetben (átlagosan -0,86±0,62 D) és hypermetropia irányában való eltolódást szintén 19 esetben (átlagosan + L20±1,39 D) tapasztalunk. A PTK-val kezelt szemek 81,28%-ában nem következett be refrakcióváltozás. A legjobb korrigált látásélesség preoperatív és posztoperatív átlagértéke gyakorlatilag azonos volt, azaz a PTK-kezelés nem okozott látásélesség-romlást. A posztoperatív cornea-topográfia szintén igazolta az eróziós panaszok megszűntét, a törőerő-térkép egyenletessé vált. Hangsúlyozzuk, hogy a törőerő-térkép egyenletessé válásához a könnyfilmréteg szabályossága is szükséges. Kiemeljük, hogy vizsgálatunk a legnagyobb esetszámú az irodalomban közölt tanulmányok között. Eredményeink a nemzetközi irodalomban közöltekkel egyeznek. Az egyéb konzervatív kezelési eljárásokkal összehasonlítva az excimer lézeres PTK-t hatékonyabb és biztonságosabb eljárásnak találtuk, alkalmazásával elkerülhetővé válik a keratoplasztika. A munkaképesség és a legjobb korrigált látásélesség átlagosan 5 nappal a műtétet követően visszaállt, ezért a kezelés gazdasági hatékonysága (munkából való kiesés gyakorisága, táppénzköltség, egyéni frusztráció) is figyelemre méltó. Az anamnézis felvétele döntő jelentőségű, hiszen a traumás esetek és a primer bazálmembrán-disztrófia képezi a PTK legfontosabb indikációs területét. A herpes simplex vírus okozta tünetek elkülönítése feltétlenül szükséges, hiszen a lézerkészülékek UV-C sugártartománya a herpesvirus reaktiválódását okozhatja, azaz a kórkép fellángolhat.19 Tapasztalataink alapján a módszert kiemelkedően hatékonynak és biztonságosnak találtuk, a posztoperatív 1-2 napos fájdalmat leszámítva a beteget nem terheli meg a műtét. A többszörösen recidivált corneaeróziók kezelésében kiemelten ajánljuk az excimer lézeres PTK-kezelést. Köszönetnyilvánítás A kutatás a T 037452 sz. OTKA pályázat támogatásával készült. Fototerápiás keratectomia alkalmazása a recidiváló corneaeróziók kezelésében
