Szemészet, 2003 (140. évfolyam, 1-4. szám)
2003-09-01 / 3. szám
156 Szemészet nikai stabilitását.27’32,33 A 90-es évek második felében a laser in situ keratomileusist (LASIK) azzal a reménnyel vezették be, hogy a refraktív kezelések felső dioptriahatára -12,0 D fölé is kiterjeszthető lesz.20 Kiderült azonban, hogy a fotoabláció mélysége LASIK kapcsán sem emelhető -12,0 D fölé, hiszen a reziduális stromaágy vastagsága a 250-300 pm-t mindenképpen el kell hogy érje. Az irodalomból ismert a Fukala-féle műtét, amelyet nagyfokú, -20,0 D körüli rövidlátók kezelésére alkalmaztak.26 Az intracapsularis lencseeltávolítás azonban jelentős mértékben emelte az ablatio retinae előfordulási gyakoriságát, ezért az eljárás széles körben nem terjedt el. A modern hályogsebészet, a mikrosebészeti technika, a biokompatibilis műlencsék kifejlesztése nagymértékű fejlődést eredményeztek a nagyfokú myopia sebészi megoldásában. A phacoemulsificatiós technika, a kisméretű scleralis/cornealis sebek és az öszszehajtható műlencsék kifejlesztése lehetővé tették a gyors visusrehabilitációt és a szövődmények minimálisra csökkentek. Mindezen eredmények birtokában a phacoemulsificatióval és a hátsó csarnoki lencse beültetésével kombinált műtétek fiatalabb és hályoggal nem rendelkező nagyfokban rövidlátó szemek kapcsán is elvégezhetővé váltak. A jelen közleményben ezen műtétek tapasztalatait tekintjük át. Betegek és módszerek 2000 és 2002 áprilisa között a Semmelweis Egyetem 1. sz. Szemészeti Klinikáján 55 beteg 70 nagyfokban myopiás (-12,0 D feletti fénytörési hiba) szemén végeztünk phacoemulsificatiót hátsó csarnoki lencse beültetésével. A páciensek átlagéletkora 47±14 év volt. A páciensek a Refraktív Sebészeti Szakambulancián jelentkeztek refraktív sebészeti műtét: fotorefraktív keratectomia (PRK) vagy laser in situ keratomileusis (LASIK) végzése céljából. A preoperatív vizsgálat során meghatároztuk a korrigálatlan és a legjobb korrigált látóélesség értékét, réslámpás vizsgálatot és pupillatágításban szemfenék-vizsgálatot végeztünk, hogy meghatározzuk a perifériás lokalizációjú degenerációk helyzetét és klinikai súlyosságát. Az intraocularis nyomás mérése Goldmann-féle applanációs tonometriával, a szaruhártya vastagságának meghatározása ultrahangos pachymeterrel (Humphrey, Model 850 San Leandro, CA) történt. Valamennyi páciens esetében topográfiás vizsgálatot is végeztünk (Tomey-II topográf, Tomey, Ltd. Nagoya, Japán) a keratoconus és az irreguláris astigmia kizárására. A pácienseknél ultrahangos bulbushossz-meghatározás (А-scan) és műlencsetervezés történt. A műlencse tervezésénél a topográfiás vizsgálat során nyert keratometriás értékeket használtuk fel. A 28 mm feletti bulbushossz esetén a lencsetervezés pontosságának érdekében az SRK-T formulát használtuk a hagyományos biometriai formulák helyett.37 A -12,0 D-ás értéket meghaladó rövidlátókat tájékoztattuk a hagyományos refraktív sebészeti módszerek (PRK, LASIK) felső dioptriahatáráról, ismertettük velük a phacoemulsificatiós technika lényegét, a várható eredményeket és a lehetséges szövődményeket. A páciensek tájékozott beleegyezés után választották az utóbbi műtétet. A műtétek többsége helyi érzéstelenítésben (retrobulbaris anaesthesia) történt, 30,0 mm-t meghaladó bulbushossz esetén azonban az intratrachealis narcosist választottunk a lehetséges szövődmények (bulbus perforáció és következményei) minimálisra csökkentése érdekében. A műtét során a scleraalagút sebtechnikát választottuk, így az esetleges hátsótok-sérülés miatt szükségessé váló merev hátsó csarnoki lencse beültetéséhez a sebvonal 6,0 mm-re meghosszabbítható volt. A műtéti technika mindenben megegyezett a hagyományos phacoemulsificatio műtéti technikájával: scleraalagút, majd perforáló seb, cornealis metszésből történő segédnyílás, az elülső csarnok feltöltése viszkoelasztikus anyaggal, majd cystotommal cirkuláris capsulorhexis, hydrodissectio, magrotálás, phacoemulsificatio „salátástál” vagy darabolásos technikával. A mag eltávolítása után a lencsetokot ismét viszkoelasztikus anyaggal töltöttük fel, majd megfelelő dioptriaértékű összehajtható műlencsét implantáltunk. A műlencse diotpriaértékének megválasztásánál a páciensek kérését messzemenően figyelembe vettük: emmetropiára való törekvés a fiatal páciensek esetében, idősebbeknél és irodai munkát végzőknél -2,0 és -3,0 D közötti posztoperatív refrakció elérése volt a cél. Fiatalabb betegek esetében is enyhe fokú reziduális myopiára törekedtünk, a nem kívánt posztoperatív hypermetropia elkerülése céljából. A lencseimplantáció után a viszkoelasztikus anyagot a lencsezsákból és a csarnokból szívással távolítottuk el, a scleralis önzáródó sebet a lazább és vékonyabb scleraszövet miatt egy darab 10/0-s X-nylon varrattal egyesítettük. A műtétek után egy hétig napi 5-szöri adagolásban lokálisan prednizolon-acetátot rendeltünk a betegeknek. A posztoperatív visust az 1. és az 5. napon, 1 hónap, 3 hónap és 6 hónap múlva ellenőriztük. Az átlagos követési idő 10,22±2,44 hónap, a következtetéseket a 6. posztoperatív hónap eredményei alapján vontuk le. Eredmények A páciensek műtét előtti korrigálatlan látóélessége 0,03±0,02 volt, a legjobb visus eléréséhez szükséges preoperatív átlagos korrekció -15,8±3,71 D szférikus és —2,31±1,34 D cilindrikus érték volt. A műtét előtti legjobb korrigált látóélesség 0,42±0,23, az átlagos bulbushossz 28,83±2,07 mm volt. A műtétek során a szürke hályog miatt végzett hagyományos phacoemulsificatióhoz képest a következő különbségeket észleltük: a scleraszövet általában a limbus közelében vékonyabb, műtét alatt a csarnokmélység nagyobb volt, alkalmanként a laza zonularostok és az elhígult üvegtesti gél következtében a csarnokmélység akár 6,0 mm-re is megemelkedett, ami a phacofej közel függőleges szögben tartását igényelte. A műtétek közben 2 esetben (2,8%) fordult elő a hátsó tok sérülése. A posztoperatív követési időszakban 1 szemnél (1,4%) volt szükség YAG-capsulotomia végzésére. A korai posztoperatív időszak a nem myopiás, szürke hályog miatt phacoemulsificatióval operált betegek posztoperatív történéseihez hasonlóan zajlott. A páciensek többségét a második posztoperatív napon emittáltuk. Tizenkét szem (17%) vonatkozásában átmeneti szemnyomás-emelkedést észleltünk, amely az alkalmazott helyi és általános szemnyomás-csökkentő kezelés hatására normalizálódott. A korrigálatlan látóélesség változását az 1. táblázat szemlélteti. A lencsebeültetés után 6 hónappal a korrigálatlan látóélesség 0,42±0,26-ra emelkedett, az átlagos korrekció Nagy Zoltán Zsolt
