Szemészet, 2003 (140. évfolyam, 1-4. szám)
2003-06-01 / 2. szám
124 Szemészet 1. táblázat. Intraoperativ szövődmény (hátsótok-sérülés) a bimanuális I/A módszer mellett (a szerző műtétéi során) Tok-laesio jelentkezése Phacoemulsificatio során 4 I/A kapcsán 4 Implantáció kapcsán -Implantáció után 1 (Toksérülésen kívül a bimanuális eszközökkel kapcsolatba hozható intra- vagy posztoperatív szövődmény nem jelentkezett.) A subincisionalis kéreg elérése nehézséget nem okoz. Jól eltávolítható az elülső tokról a lencseepithelium is és az érdesített végű kézidarabbal (Koch-Kohnen, Geuder) eszközváltás nélkül tisztíthatjuk (polírozhatjuk) a hátsó tokot. Az infúzió túlnyomását felhasználva, tetszőleges (a palack magasságával szabályozott) tónusú bulbuson végezhetjük az alagútseb nagyobbítását. Lágyabb, egytestű műlencsék használatakor az implantálócsipesz mellett külön pozicionálókra nincs szükség, a bimanuális I/A eszközökkel a tokba helyezés művelete és a kívánt pozicionálás atraumatikusan megoldható, majd ugyanezekkel végezzük a viszkoelasztikum eltávolítását. Bimanuális I/A speciális esetekben A bimanuális I/A-val szerzett tapasztalatok a módszer újabb alkalmazásait tették lehetővé. Toksérülés: Az önzáró alagútsebnek köszönhetően folyamatos a csarnok túlnyomása, a véletlen toksérülés ritkább, de ha mégis bekövetkezne, az üvegtest nem tud a csarnokba prolabálni, a szívó kéziműszerrel a sérülés a hátsó tokon rhexissé alakítható, vagy az aspiráció oldalsebén bejuttatott viszkoelasztikummal tamponálható. Instabil elülső csarnok: Elsősorban az üvegtest hiányában (pl. korábban pars plana vitrectomián átesett szem) vagy elfajulásakor (pl. nagy fokú myopia esetén) a csarnok instabil lehet. Az ilyenkor végzett phacoemulsificatio során az iris-lencse diaphragma jelentős elmozdulásai miatt a csarnokmélység jelentősen ingadozik, ami nehézzé és kevésbé biztonságossá teheti a műveletet.2 Ezen esetekben a szokásos chopper vagy spatula helyett a sideporton keresztül bimanuális irrigációs kéziműszert vezethetünk be külön infúzióról (megtartva a phako-fej saját infúzióját), ami kiegyenlített folyadékáramlást biztosítva az instabilitást csökkenti. A posztoperatív időszakban szükségessé válhatnak kisebb beavatkozások az elülső szegmentumban. Ezekhez is jó eredménnyel használtuk a bimanuális I/A rendszert. Például utóhályog leszívásához, lencse pozicionálásához, csarnoköblítéshez. (Csaknem minden esetben csepp-érzéstelenítésben.) A rendszerbe illeszkedő további újabb kéziműszerek és lehetőségeik ismertetése meghaladja a dolgozat keretét (pl.: iriseltartóval kombinált irrigációs kéziegység, irrigáló chopperek stb.). A legutóbbi 100 műtét során (2003) 1 1 2 Bimanuális phacoemulsificatio A phacoemulsificatio során az infúzió szintén elkülöníthető a phaco kézifejtől. Ezáltal a minimum 2,8-3,2 mm-es sebnagyság csökkenthető, akár 1,4-1,6 mm-esre. A seb hő okozta károsodásától (phako-burn) a műanyag infúziós mandzsetta (sleev) hiányában is véd a folyadékellenáram.5 Megfelelően kis átmérőjű műlencse-injektor (és műlencse) rendelkezésre állása esetén az implantáció sebnagyobbítás nélkül végezhető és ezzel a „kis seb” (small incision) -technika után a „micro incision cataract surgery” korába lépünk.1,4 A technikáról, 5 eset kapcsán, kedvező tapasztalatunk van (Megatron phako tip, 19 G seb). Csak puha magoknál, várhatóan rövid phacoemulsificatiós idő esetén végeztük, komplikációmentesen. Alkalmazás lézeres phacoemulsificatio kapcsán Bár a lézeres phacoemulsificatio terjedése még technikai akadályokba ütközik, a seb felmelegedése ennél a rendszernél nem fordulhat elő, mivel itt az emulzifikációt végző energia csak közvetlenül a hatás helyén szabadul fel, a seb hő okozta károsodása elméletileg is kizárt. így itt a bimanuális módszer előnye még jobban kihasználható, a seb hűtése nem szükséges, a főseb és a lézer phaco kéziegységének vége egészen pontosan illeszkedhet. A lézeres phacoemulsificatiót saját gyakorlatunkban csak állatmodellen használtuk, kutató-fejlesztő céggel (Austrian Laser, Eisenstadt) való kooperáció keretében. Humán műtét során a lézer-phacoemulsificatiós kézifejet I/A funkcióban bimanuális irrigációval eredményesen alkalmaztuk saját lézeres phacoemulsificatiós készülékünk gépi aspirációs rendszerével. A jövőben a lézeres phacoemulsificatio beilleszkedhet a bimanuális rendszerbe, a kézifej fejlesztésével és megfelelő lézerenergia alkalmazásával a „micro-phaco technika” újabb fordulatára számíthatunk, ami atraumatikusabb és ergonomikusabb módszert jelent. Elülső vitrectomia Ha a cataractaműtét kapcsán elülső szegmentum vitrectomia válik szükségessé, gyors és kontrollált váltást tesz lehetővé a bimanuális technika. A vitrectomot nem a főseben át, hanem külön, a készülék méretének megfelelő sideporton vezetjük be. így a csarnok stabilitása maximális, mélysége a palack magasságával szabályozható, a művelet atraumatikusabb. Az első 100 műtét alatt (1999) Cseke István
