Szemészet, 2003 (140. évfolyam, 1-4. szám)
2003-06-01 / 2. szám
Szemészet normális scleragörbületének széle mentén. Anyaghiányt sem a hátsó póluson, sem a periférián nem észleltünk. A staphyloma területében a pigmentepithelium nagyfokú atrophiát mutatott, így lézerkezelés szóba sem jöhetett. A beteggel történt részletes konzultáció során egy, az irodalomban e célra még le nem írt belső műtéti eljárás elvégzése mellett döntöttünk. A vitrectomia során spontán levált hátsó üvegtestet találtunk, a retina felszínén klinikailag látható proliferációs szövet nem mutatkozott. Az üvegtestet hátulról előrefelé haladva eltávolítottuk, majd az MLI-t indocianinzöld festékkel megfestettük. A hígítás a normálisnak kétszerese volt, a festéket 30 másodpercig tartottuk az üvegtesti térben. Ezt követően az MLI-t enyhén meghorgasított késsel behasítottuk. Már behasítás közben jól látszott, hogy az ML1 kissé elemelkedett, nem tapadt alapjához; a kép inkább a Terson-szindrómás betegek csaknem harmadánál tapasztalt submembranosus haemorrhagiás maculacisztában látottakra emlékeztetett.3 A behasított, és részben azonnal felpödrődő MLI-t a nagyerekig terjedően csipesszel levontuk. Vérzés nem keletkezett, és nem láttuk az ilyen beavatkozás során egyébként gyakorta jelentkező oedema kifejlődését sem. A subretinalis folyadék leszívására nem tettünk kísérletet, és lézerkezelést sem végeztünk. A folyadékot levegőre, majd 20%-os kénhexafluorid-gázra cseréltük, és a beteget arra kértük, hogy legalább egy hétig pozícionáljon. A retina a posztoperatív szakban végig alapján maradt, a visus folyamatosan javult, és 12 hónappal később is 0,2 volt. Megbeszélés Egyetlen esetből természetesen nem szabad messzemenő következtetéseket levonni, a találtak azonban alátámasztani látszanak a szerző hipotézisét. Úgy tűnik, hogy a nagyfokban rövidlátó szemekben a staphyloma területében kialakuló ideghártya-leválás oka nem az üvegtest húzó hatása, elvégre betegünknél teljes hátsó üvegtesti leválást találtunk, nem is epiretinalis proliferáció, hiszen ilyet sem láttunk; és nem is a retina egészének rigiditása, hanem csupán a belső határhártya rugalmatlansága. Az MLI eltávolítása így lehetővé teszi a retina visszatérését alapjára, és megakadályozza az ablatio kiújulását anélkül, hogy ehhez lézerkezelésre vagy tartós szilikonolaj-tamponád lenne szükség, és szükségtelenné teszi a nem kis morbiditással járó külső műtétet. A történtek fényében egy másik hipotézis is felvetődik. A közlemények többsége olyan esetekről számol be, ahol a staphyloma területében látható ideghártya-leválás maculalyukhoz társul, és az elfogadott felfogás szerint a maculalyuk az elsődleges, ezt követi az ablatio.9 A szerző meglátása szerint a sorrend fordított: az ideghártya azért válik le, mert az MLI rugalmatlansága nem engedi meg, hogy a retina belesimuljon a staphyloma területébe. A feszülés alatt lévő, majd leváló retinában ezt követően ugyanúgy alakul ki másodlagos lyuk, ahogyan ezt számos esetben látni hosszabb ideje fennálló és a maculát is érintő, rhegmatogen ablatiók esetén. Irodalom 1. Kuhn F, Morris R., Mester V, Witherspoon C.: Internal limiting membrane removal for traumatic macular holes. Ophthalmic Surg Las 2001; 32: 308-315. 2. Kuhn F, Morris R„ Mester V, Witherspoon C.: Terson’s syndrome. Results of vitrectomy and the significance of vitreous hemorrhage in patients with subarachnoid hemorrhage. Ophthalmology 1998; 105: 472-477. 3. Kuhn E, Morris R.: A Terson syndroma és a vérzéses maculacysta epidemiológiája és sebészi kezelése. A membrana limitans interna eltávolításának jelentősége a tractiós maculopathiák gyógyításában. Szemészet 2000; 137: 127-136. 4. Kuhn F.: To peel or not to peel, that is the question (szerkesztőségi közlemény). Ophthalmology 2002; 109: 9-11. 5. Margherio R., Schepens C.: Macular breaks, management. Am J Ophthalmol 1972; 74: 233-238. 6. Mester V, Kuhn F: Internal limiting membrane removal in the management of full-thickness macular holes. Am J Ophthalmol 2000; 129: 769-777. 7. Miller W.: Surgical treatment of degenerative myopia. Surgical reinforcement. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1974; 78: 869-875. 8. Morris R., Kuhn E, Witherspoon C.: Retinal folds and hemorrhagic macular cysts in Terson’s syndrome. Ophthalmology 1994; 101: 1. 9. Pruett R.: Pathologic myopia. In: Albert D.M., Jakobiec F.A.: Principles and practice of ophthalmology. W.B. Saunders, Philadelphia, 2000; 2062-2067. 10. Ripandelli G., Coppe A., Fedeli R., Párisi V., D'Amico D., Stirpe M.: Evaluation of primary surgical procedures for retinal detachment with macular hole in highly myopic eyes: a randomized comparison of vitrectomy versus posterior episcleral buckling surgery. Ophthalmology 2001; 108: 2258-2264. A szerző levelezési címe: Dr. Kuhn Ferenc PTE, ÁOK, Szemészeti Klinika 7624 Pécs, Ifjúság útja 13. E-mail: fkuhn@mindspring.com
