Szemészet, 2003 (140. évfolyam, 1-4. szám)
2003-03-01 / 1. szám
140. évfolyam (2003) a 21 aminosavból álló molekula a simaizomsejteket, pericytákat, myofibroblast jellegű sejteket azonnali és rendkívül erős összehúzódásra készteti.14,16,38 Ennek következtében - egyéb hatások mellett - az erekben vasoconstrictio, a trabecularis rendszerben pórusnagyság-csökkenés lép fel.16,26,30,38 A constrictio endotelin-A (ET-A) -receptorok közvetítésével, az intracelluláris Ca2+-koncentráció növekedése révén jön létre. Ha az ET-1 koncentrációja kisebb, az endotelin-B (ET-B) -receptorok aktiválódhatnak.10 Az ETB-receptorok aktiválódása viszont - nitrogén-monoxid- és prosztaglandin-I2-termelés révén - a kontraktilis struktúrák relaxációjához vezet.10 Tudjuk, hogy a szemben az uvealis szövetek tartalmazzák nagy koncentrációban mind az endotelineket, mind azok receptorait.14 Kérdésfelvetés Az 1990-es évek közepén, amikor e közlemény szerzőjében felmerült annak lehetősége, hogy az endotelinek szerepet játszhatnak a lézeres trabeculoplastica okozta szemnyomás-emelkedésben, a trabecularis rendszer szabályozása még nem volt annyira ismert, mint jelenleg. Japán szerzők az ET-1 ocularis hatásait vizsgálva úgy találták, hogy az elülső üvegtestbe és az elülső csarnokba fecskendezett ET-1 10“4—10 7 M koncentrációban átmeneti, két óra alatt lezajló szemnyomás-emelkedést okoz, amit tartós, legalább öt napig kimutatható szemnyomás-csökkenés követ.6,7,31 A szemnyomás-változás ezen mintázata számomra, mint a glaucomaellenes lézerkezelések hatásait vizsgáló klinikus számára nagyon ismerős volt, és megfelelt a klinikai gyakorlatban rendszeresen tapasztalt, a lézeres trabeculoplasticát követő átmeneti szemnyomás-ingadozásnak.8,10,19,21 Az argonlézeres trabeculoplastica (ALT) klinikai elterjedése óta tudjuk, hogy az ALT utáni szemnyomás-változás két szakaszra bontható. Míg a kezelést követő első hónap után kezdődő második szakasz - sikeres esetben - tartós szemnyomás-csökkenéssel jellemezhető, addig az ALT utáni első hónapra a szembelnyomás jelentős, rövid távú ingadozása a jellemző. Ez az ingadozás a beteg szempontjából kifejezetten veszélyes, hiszen az ALT utáni 2-4 órában az intraocularis nyomás (kellő szemnyomás-csökkentő előkezelés nélkül) jelentősen növekszik. A nyomáskiugrás olyan nagymértékű is lehet, hogy glaucomás rohamnak megfelelő klinikai kép alakulhat ki. Ezután, az ALT-t követő első hetekben a szemnyomás csökken, de ez a csökkenés még egyáltalán nem utal a kezelés végleges eredményességére. Az csupán 4-6 héttel az ALT után válik megítélhetővé.10,19 Mi a kórélettani oka a két szakasz elkülönülésének? A második, tartós szakasz magyarázata az 1990-es évekre már megszületett: a trabecularis rendszer anyagcseréje megváltozik, az extracelluláris anyag az ALT után „lazább” lesz, a csarnokvizet jobban átereszti, mint annak előtte, ennek következtében a szemnyomás csökken.10 Az első szakasz magyarázatára azonban ekkor még nem állt rendelkezésre megfelelő hipotézis. Kezdetben úgy gondolták, hogy a lézerkezelés okozta steril gyulladás tehető felelőssé az akut szemnyomás-kiugrásért. Azonban klinikai vizsgálatok sora igazolta, hogy sem a preventív, sem a közvetlenül az ALT után megkezdett kortikoszteroid- és nemszteroidkezelés nem befolyásolta a szemnyomás korai változását, noha e kezelések jelentősen csökkentették az ALT után rendszeresen fellépő, enyhe elülső uveitis okozta tüneteket és panaszokat.23,25,27,29,32,37 A szemnyomás kiugrása utáni átmeneti nyomáscsökkenésre a gyulladásos válasz teóriája egyébként sem adott magyarázatot. Az in vivo nyúl modell és első kísérleteink: a lézerkezelés ET-l-felszabadulást okoz, és szemnyomás-változásokhoz vezet Mindezek ismeretében elhatároztam, hogy megvizsgálom, vajon a lézeres trabeculoplastica befolyásolja-e a csarnokvíz ET-1-tártálmát és ezáltal a szemnyomást. Mivel az elképzelés teljesen új volt, megfelelő kísérletes modellt kellett kidolgozni. Tekintettel a pénzügyi lehetőségekre és a vizsgálatok újszerű voltára (valamennyi vizsgálatunk ún. „pilot study” volt) a pigmentált házinyulat választottam kísérleti alanynak. A felnőtt nyulak szeme elég nagy ahhoz, hogy csarnokzugi tükörrel a klinikai ALT-nek megfelelő kezelést végezhessünk (2. táblázat). A hatások pontos észleléséhez önkontrollos modellt terveztem, amiben minden állatnak csupán az egyik szeme kapott kezelést, a másik szem kezeletlen maradt vagy álkezelt volt. A helyi, ocularis zavaró hatások kiküszöbölésére minden beavatkozást altatásban végeztünk, és az eltérő megfigyelési időtartamokhoz külön állatcsoportokat használtunk. A lézergócokat a perifériás irisre, illetve a ligamentum pectinatumra, azaz uvealis szövetre fókuszáltuk. A szemnyomást a lézerkezelés előtt és a megfigyelési idő végén Tono-Pen kézi applanációs tonométerrel mértük meg. Az utolsó szemnyomásmérés után a csarnokvizet a corneán keresztül az elülső csarnokba vezetett 26 G-s injekciós tűn át szívtuk le. Kezdetben az endotelinszint mérését végző partner laboratóriumban kifejlesztett radioimmunoassay-t használtunk a csarnokvíz ET-l-koncentrációjának meghatározásához, később a kereskedelemben megjelenő ELISA kit segítségével mértünk. Mivel a kísérletek megkezdésekor még nem ismertük a lézer indukálta endotelin-kibocsátás időbeli dinamikáját, első vizsgálatainkban14,15 „átugrottuk” a korai szemnyomásemelkedési fázist, és csak az ALT utáni 4. órától kezdődő, nyomáscsökkenéssel járó szakaszt észlelhettük. Ennek ismeretében a későbbiekben már az ET-1 hatás szempontjából legizgalmasabb, közvetlen posztoperatív időszakra összpontosítottunk. Vizsgálataink első szakaszában öszszesen 45 állat adatait értékeltük, ám az előkísérleteket is beleértve még ennél is jóval több állaton dolgoztunk. 2. táblázat. Az argonlézeres trabeculoplasticának megfelelő lézerkezelés paraméterei kísérleti modellünkben Teljesítmény Expozíciós idő Gócméret Lézergócok száma Kezelt szövet Kezelt kerület 1000 mW 0,1 sec 50 pm 100/szem ligamentum pectinatum és perifériás iris 360° AZ ENDOTELINEK ÉS A SZEMNYOMÁS SZABÁLYOZÁSA
