Szemészet, 2002 (139. évfolyam, 1-4. szám)
2002-03-01 / 1. szám
139. évfolyam (2002) 43 • hasonló elhelyezkedésű kemény exsudatumokat látunk oedemás retinával körülvéve, • a retinaoedema legalább 1 papillányi - 1500 pm - terjedelmű, és ennek egy része a fovea centrumától számított 1500 pm-en belülre terjed. A CSMO lézerkezelésének meglehetősen nagy irodalma van. A kezelések során az utóbbi évtizedekben igen sokféle fotokoagulációra alkalmas sugárzást használtak, úgymint xenon-, kripton-, argon- és legújabban a diódalézereket.715,18'20 Összehasonlítva a különböző lézersugárzások intraocularis szövetekben való elnyelődésének jellemzőit, több lényeges különbség állapítható meg. A melaninban mind a kripton- és az argon-, mind a diódalézer fénye teljesen elnyelődik.13,20 Az argon- és kriptonlézer fényét jelentős mértékben, a diódalézer fényét viszont alig abszorbeálja a hemoglobin.3,13 Az elnyelődésbeli különbségek az egyes lézerek fényének eltérő hullámhosszával magyarázhatók. A diódalézer energiájának intraocularis szövetekben való abszorpcióját az előbb említetten túl az is befolyásolja, hogy milyen üzemmódban működik a készülék. A leginkább elterjedt standard pulzus üzemmódú diódalézerek mellett az utóbbi években megjelentek a mikropulzus üzemmódban is működők. Az előbbi lézerek impulzusideje msec-os, míg a dióda mikropulzusé psec-os nagyságrendű. A mikropulzus üzemmódú diódalézer enegiája szelektíven a retinalis pigmentepithelben nyelődik el, emiatt a hőkárosodás a neuroretina irányába minimális.5,14 Mindezen adatok összessége magyarázza az infravörös tartományban működő diódalézer több előnyös tulajdonságát: • jó penetrancia borús törőközégben, oedemán és véren keresztül. Kísérletes adatok szerint, míg a kriptonlézer 0,31 mm-es, az argonlézer 0,43 mm-es, addig a diódalézer 0,51 mm-es vastagságú vérrétegen keresztül is áthatol.12,20 • diódalézert használva a neuroszenzoros retina kevésbé károsodik,1,2 • a retinalis pigmentepithel és a Bruch-membrán károsodása kisebb, így ritkább a subretinalis neovascularisatio.10 További előnyként említhetők még a következők: • diódalézerrel végzett kezelés után - állatkísérletekben vizsgálva - nagyobb az 02 parciális nyomása praeretinalisan, mint argonlézer-kezelést követően,1 • a betegek jobban tolerálják a kezelést: nincs erős fényfelvillanás, kisebb a fájdalom. Betegelégedettségi vizsgálatok szerint a páciensek 76%-a választotta a diódalézert az argonlézerrel szemben.16,20 Nagy hátránya viszont a diódalézer-kezelésnek, hogy az effektiv hatás eléréséhez szükséges góc a láthatóság határán van, ami megnehezíti a kezelés kivitelezését.20 Több tanulmány is foglalkozik a lézersugárzás oedemareszorpciót kiváltó hatásával. Fokális oedema kezelésénél az argon- és kripton-lézersugárzás hatására a microaneurismában a lézerfény energiája hővé alakul át és ennek következményeként lokális thrombosis alakul ki, mintegy lezárva a károsodott érszakaszt.3,20 A diódalézer-kezelés is hatékony a fokális oedema reszorpciójában, annak ellenére, hogy a lézer transzparenciája megakadályozza a hőhatás kialakulását a microaneurismában.20 Ebben az esetben a pontos hatásmechanizmus nem tisztázott. A grid-kezelés eredményeképpen a diffúz retinalis oedema felszívódik. Az oedema eltűnését több teóriával próbálták magyarázni. Az egyik szerint a fotokoagulációs gócok a retinalis pigmentepithel (RPE) diszrupcióját idézik elő, és az így kialakult „réseken” át távozik a subretinalis térben lévő folyadék a corio-kapilláris felé.15 Másik teória szerint a lézerkezelés hatására a RPE és a kapillárisendothel helyenként szétesik és felszívódik, a hiányt pedig jó vitalitású és funkciójú sejtek pótolják.15 Ismét más elmélet szerint a lézerfény hatására a RPE-sejtekből különböző biokémiai mediátorok szabadulnak fel, és ez vezet az oedema csökkenéséhez, azaz az RPE mintegy transzformálja a lézerenergiát.20 A diódalézer szelektíven az RPE-ben nyelődik el és fejti ki hatását, így megkíméli a neuroszenzoros retinát. Némileg meglepőek ezért azok az adatok, miszerint nem találtak szignifikáns különbséget a kripton-, argon- és diódalézerrel kezelt betegek között a macularis oedema reszorpciójában és a kezelés utáni visusban.1,2 Nagyszámú betegen végzett vizsgálatok alapján,1,2,20 akár kétéves követési idő után mindhárom lézerrel végzett kezelést követően, több mint 80%-ban az oedema felszívódott és hasonló arányban a visus konzerválódott. A diódalézerrel végzett kezeléseink során mi magunk is számos előnyös tulajdonságot tapasztaltunk. A lézer kiválóan penetrált az oedemás retinán keresztül. Betegeink jól tolerálták a lézerkezelést, erős fényfelvillanásról, fájdalomról nem panaszkodtak. Betegeinknél a lézerkezeléssel összefüggő súlyos szövődményt nem találtunk, Bruch-membrán repedését, subretinalis érújdonképződést, a fovea lézerkárosodását, retinalis vérzést nem észleltünk. Nehézséget jelentett, hogy a kezelés közben alig látható lézergócok a későbbiekben sem váltak jobban láthatóvá a funduson. Azt tapasztaltuk. hogy pontos megítélésük csak FLAG-vizsgálat során volt lehetséges. Az infravörös tartományban működő diódalézer saját betegeinken eredményesnek, kiszámíthatónak és biztonságosnak bizonyult a maculopathia diabetica kezelésében. Szerzők ezért úgy gondolják, a kis esetszámot és a rövid követési időt is fegyelembe véve, a diódalézert a diabeteses maculaoedema kezelésében elterjedtebben használó szerzőkhöz hasonlóan,114,20 hogy a diódalézer előnyös tulajdonságai miatt megfelelő terápiás eszköz lehet hazánkban is a diabeteses maculaoedema kezelésében. Betegeink adatait elemezve megállapíthatjuk, hogy más magyar szerzők által argonlézerrel végzett kezelésekhez hasonlóan, a diódalézerrel végzett macularis kezeléssel is sikerült konzerválni betegeink visusát.3,17 Irodalom 1. Akduman L, Olk R.: Diode laser (810 nm) versus Argon green (514 nm) modified grid photocoagulation for diffuse diabetic macular edema. Ophthalmology 104, 1433-1441 (1997). 2. Akduman L„ Oik R.: Laser photocoagulation of diabetic macular edema. Ophthalmic Surgery and Lasers 28, 387-408 (1997). 3. Bíró Zs., Kovács В.: Diabeteses maculaoedema „grid pattern” Argon laser kezelése. Szemészet 128, 73-75 (1991). Diódalézerrel (810 nm) szerzett kezdeti tapasztalataink a diabeteses maculopathia kezelésében
