Szemészet, 2002 (139. évfolyam, 1-4. szám)
2002-12-01 / 4. szám
139. évfolyam (2002) maradandó hegeket hoz létre, amelyek mezopikus körülmények között a pupilla tágulása miatt ténylegesen elérik a pupilla területét. Ezért az RK után fellépett éjszakai vezetéssel kapcsolatos káprázási jelenséget a PRK-kezelés sem tudja megszüntetni, sőt átmenetileg a káprázási panaszok súlyosabbá válhatnak. Szintén ismeretes, hogy az RK megváltoztatja a cornea biomechanikai stabilitását,25,13,30 különösen akkor, ha a metszések elérik a limbust (átvágják a stabilitást biztosító circularis kollagénlamellákat). Ilyen esetekben a szaruhártya nem tud ellenállni a környezeti bárikus viszonyok változásának (a magassággal együtt járó légnyomáscsökkenés, vagy a búvárkodás alatti nyomásemelkedés), ezzel együtt a fénytörés is változhat. Az esetek többségében a hypermetropia irányába eltolódó refrakciós változás következik be, amely általában nagyon zavarja a korábban myopiás fénytörési viszonyokhoz szokott beteget.16 Saját betegcsoportunkban egy személy gyakorolt extrém sportokat, kiváltva ezzel a refrakció hypermetropiás irányba történő időnkénti eltolódását. Ebben az esetben a súlyos subepithelialis homályok a legjobb korrigált látóélesség csökkenését is okozták. Ennél a személynél a másik szem PRK-kezelését nem végeztük el, annak ellenére, hogy ott is regresszív myopia alakult ki a korábbi RK-műtét után. Az eltelt 3 éves követési idő alatt a haze klinikailag sokat javult, azonban nem tűnt el teljesen. Hangsúlyozzuk, hogy a refrakciós instabilitás nem a PRK, hanem a korábbi RK következménye volt a corneában bekövetkező biomechanikai változások miatt. Az RK utáni biomechanikai változásokról és a sérülésekkel kapcsolatos ellenállás csökkenésről Campos számolt be korábban.4 A 30 szemből 4 esetben (13,3%) észleltük a szemnyomás átmeneti megemelkedését, amely a szteroidtartalmú szemcsepp használata miatt következhetett be. Minden esetben timolol maleát cseppentése és a szteroidcsepp felfüggesztése után a szemnyomás kompenzálttá vált. Megjegyezzük, hogy a 20%-os érték nagyobb, mint primer PRK esetében az tapasztalható (8% körüli érték), azonban 2,4 Hgmm-es korrekciós faktort vezettünk be és a 21 Hgmm feletti IOP-értéket már kórosnak tekintettük.8,20 Az LTK után végzett PRK-műtét szintén képes volt a refrakciót az emmetropia irányába megváltoztatni. Az elért refrakciós változás alacsonyabb mértékű volt és nagyobb regressziós tendenciával párosult, mint az RK-val operált szemek esetében ezt tapasztaltuk. A PRK átlagosan +2,0 D- val volt képes csökkenteni a poszt-LTK regressziót. Három szem esetében a legjobb korrigált látóélesség 1 számmal csökkent; 2 szem kapcsán 2 számmal. Egyik betegnél sem alakult ki a legjobb korrigált látóélességet csökkentő centrális kiemelkedő, kerek szaruhártyahomály.24 Két betegnél lépett fel akut glaucomás roham a preoperatív kivizsgálás során rövid hatású cycloplegicum adását követően. Ennek okát úgy magyarázzuk, hogy a korábbi LTK hegei túlságosan közel voltak a limbushoz és a limbusközeli, circularis lefutású kollagénlamellákban kialakuló hegek megváltoztathatták a csarnokzug anatómiáját. A glaucomás rohamra amúgy is hajlamos rövidebb bulbushosszúságú szemek zugi változása miatt még érzékenyebbé és hajlamosabbá válhatnak akut zárt zugú glaucoma kialakulására. Amennyiben a preoperatív kivizsgálás során ezekben a szemekben a szemnyomás emelekedését észleli a vizsgáló orvos, preventív YAG-lézeres iridotomiát kell végezni, vagyis az LTK-án átesett hypermetropiás szemek esetében nemcsak a pupillatágítás előtt, de a vizsgálat végén is meg kell mérni a szemnyomás értékét. Korábbi glaucomás roham esetén kerülni kell a cycloplegicumok és a hosszan tartó szteroidtartalmú szemcsepp készítmények alkalmazását. Tudomásunk szerint a szemészeti irodalomban ez az első dokumentált glaucomás rohamról szóló beszámoló, amely valószínűleg a korábbi LTK következtében alakult ki. További szemnyomásemelkedést a kezelt betegek körében nem észleltünk. A subepithelialis homályjelenség nem különbözött a primer hypermetropiás PRK-esetektől. Mindhárom betegcsoportban a páciensek többsége káprázásról és éjszakai vezetési problémáról számolt be a PRK-műtétek utáni korai posztoperatív időszakban (1-3 hónap), ezek a panaszok a követési időben jelentős javulást mutattak. Az irodalmi adatok szerint a holmium:YAG lézer csak kis dioptriaértékű hypermetropiás fénytörési hibák kezelésére alkalmas, jelentős regresszó, vagy akár teljes regreszszió is felléphet, a kollagénlamellák rugalmasságának viszszaállása miatt.1 Ezért a szerzők többsége a holmiurmYAG lézert nem primer hypermetropiás kezelések elvégzésére ajánlja, hanem pl. korábbi PRK-kezelések után fellépett enyhe hypermetropiás túlkorrekció (max. +1,5 D-ig) kezelésére,1,11,26 kompenzálására. Tapasztalatainkat összefoglalva: az RK után végzett PRK-műtéteket követően lassabb hámosodási időre, súlyosabb mértékű és lassabban felszívódó subepithelialis homályokra, a legjobb korrigált látóélesség primer PRK-nál tapasztalthoz képest nagyobb mértékű csökkenésére kell számítani. A szaruhártya megváltozott biomechanikai stabilitása következtében a bárikus viszonyok megváltozása miatt a refrakció ingadozása sem zárható ki az esetek egy részében. Az LTK után végzett hypermetropiás szemekben ügyelni kell a megváltozott csarnokzugi anatómia miatt a pupillatágítás következtében kialakuló akut glaucomás rohamra, ezért a szemnyomást minden esetben ellenőrizni kell a preoperatív kivizsgálás végén. A posztoperatív káprázási panaszok, az éjszakai vezetéssel kapcsolatos problémák lehetőségére fel kell hívni a páciensek figyelmét. Mind az RK utáni, mind a LTK utáni reziduális fénytörési hibák excimer lézeres kezelése kapcsán a sebészeti beavatkozás technikailag nehezebb (hegmegnyílás veszélye, LTK után a nagyobb mértékben tapadó hám miatt hámsziget maradhat a cornea felszínén, amely egyenetlen fotoablációt eredményez), mint primer excimer lézeres beavatkozások kapcsán. A preoperatív betegfelvilágosítás döntő jelentőségű a beteg elvárásai és az elérhető eredmények összehangolása érdekében. Köszönetnyilvánítás A közlemény a T037452 számú OTKA pályázat támogatásával készült. A FOTOREFRAKTÍV KERATECTOMIA SZEREPE A RADIÁLIS KERATOTOMIA UTÁN...
