Szemészet, 2002 (139. évfolyam, 1-4. szám)
2002-12-01 / 4. szám
Szemészet Nehány év óta a holmium:YAG lézert kezdik alkalmazni az enyhe fokú hypermetropiás fénytörési hibák kezelésére.5'14,15,36 Ebben a közleményben a radiális keratotomia utáni reziduális/regresszív myopia17 és a holmium:YAG lézerrel végzett thermokeratoplastica utáni reziduális hypermetropia PRK-kezelésével szerzett újabb tapasztalatainkat tekintjük át. Betegek és módszerek Betegcsoportok és preoperatív vizsgálatok A radiális keratotomia (RK) utáni csoportban 21 páciens 30 szemét kezeltük PRK-val. A radiális keratotomia után 1,5-3 év telt el. A PRK elvégzése előtt 2 csoportot állítottunk fel: az 1. csoportban a -5,0 D (SE=sphericus ekvivalens) alatti szemeket kezeltük (18 szem); a 2. csoportban a -5,0 D (SE) feletti szemek kerültek (12 szem). A 3. csoportban 10 beteg 10 olyan szemét kezeltük, akiknél korábban holmium:YAG lézerrel végzett lézer thermokeratoplasticára (LTK) került sor. Az 1. csoportban az átlagéletkor 24,6±2,8 év volt; a 2. csoportban 27,7±3,2 év, míg a 3. csoportban 35,6±4,8 év. A korábbi refraktív sebészeti beavatkozások minden esetben más intézetben történtek. A radiális keratotomia előtt a betegek átlagos fénytörése -7,8±1,4 D (SE) (-3,0 D-tól -14,0 D) volt; a PRK elvégzése előtt az átlagos fénytörési hiba -5,0±2,3 D (SE) (-2,0 D-tól -10,5 D) volt. Csoportonkénti bontásban az 1 csoport átlagos korrekciós igénye -3,5±0,5 D (SE); a 2. csoportban -6,6±2,2 D (SE). Az átlagos korrigálatlan látóélesség értéke az 1. csoportban 0,2±0,11 volt, míg a 2. csoportban 0,06±0,02. A legjobb korrigált visus értéke az 1. csoportban 0,82±0,12; a 2. csoportban 0,66±0,22 volt. A radiális keratotomiát követő sebgyógyulás minden páciensnél kielégítően zajlott, cornealis neovascularisatio, infekció, perforatio egyik esetben sem fordult elő. Hat szemnél a kiindulási fénytörési hiba nagysága miatt nem törekedtek a teljes dioptriaérték megszüntetésére (célzott reziduális myopia), azonban 24 szemnél valódi regresszió képezte a PRK- kezelés alapját. A 3. csoportban az átlagéletkor 34,6±2,6 év volt. A lézeres thermokeratoplastica (LTK) előtti átlagos refrakció +3,2±1,4 D (SE) volt. A PRK-t megelőzően legjobb korrigált látóélességhez szükséges átlagos korrekció +2,8± 1,4 D (SE) volt, azaz a kiindulási dioptriaérték közel 90%-a viszszatért az LTK-kezelést követő egy év során. Az átlagos korrigálatlan látóélesség 0,33±0,14; a legjobb korrigált látóélesség 0,82±0,12 volt ezen csoport szemei között. A 3. csoportba tartozó szemeken holmium:YAG lézerrel végzett LTK történt minden esetben, ennek nyomát a PRK-kezelést megelőző réslámpás vizsgálat rögzítette: alacsony dioptriaértékek esetében két koncentrikus sorban 8-8 thermokoagulatiót helyeztek el, magasabb preoperatív dioptriaérték kapcsán az LTK három paralel sorban történt szintén 8 góccal. A 3. csoport szemei regresszió miatt kerültek PRK-kezelésre. Mindhárom csoport betegei megkapták a PRK-val kapcsolatos felvilágosítást a várható eredményekről és a lehetséges szövődményekről, a beavatkozás a páciensek tájékozott beleegyezésével történt. A preoperatív kivizsgálás protokollja megegyezett a korábban alkalmazottakkal,1819 amelynek során ellenőriztük a korrigálatlan, a legjobb korrigált visus értékét, topográfiás vizsgálatot (TMS-1, Tomey, Cambridge, MA), ultrahangos pachymetriát (Humpherey Model 850, San Leonardo, CA) végeztünk, rögzítettük az intraocularis szemnyomás értékét (Goldmann-tonometria), cycloplegiában skiaszkopiára és szemfenéki vizsgálatra került sor. A PRK-műtét ellenjavallatát képezték a következők: 450 pm alatti centrális corneavastagság, 21 év alatti életkor, cornealis neovascularisatio, centrális szaruhártyahegek és -homályok, corneadystrophiák (keratoconus, keratoglobus), kollagén rendszerbetegségek, blepharitis, diabetes mellitus preproliferatív és proliferativ retinopathiával társulva, pacemaker. Nem végeztük el a PRK-műtétet, amennyiben nem telt el legalább 1,5 év az előző refraktív sebészeti beavatkozás óta, valamint abban az esetben, amennyiben nem volt a páciens refrakciója a PRK-t megelőzően legalább 6 hónapon át tartós. PRK-műtét A PRK-kezeléseket az Asclepion-Meditec MEL 60 ArF excimer lézerkészülékkel végeztük. Oxybucain hydrochlorid (40 mg/100 ml) érzéstelenítés után a hámréteget hokikés (Grieshaber, Schafffhausen, Svájc) segítségével mechanikusan távolítottuk el. AZ RK-s csoportban vigyáztunk arra, hogy a hokikést a korábbi RK-metszésvonallal párhuzamosan vezessük (hegmegnyílás elkerülése miatt), az LTK csoportban a perifériás kiemelkedő cornearészekre kellett ügyelnünk. A PRK alatti akaratlan szemmozgások kivédésére fixációs gyűrűt helyeztünk a szemgolyó felszínére. Az excimer lézerkészülék 250 mJ/cm2 fluenciával és 20 Hz frekvenciával működött. A myopiás kezelésekhez 5,5 mm átmérőjű, a hypermetropiás kezelésekhez 6,0 mm átmérőjű maszkot alkalmaztunk, utóbbinál a tranzíciós zóna 3,0 mm volt. Posztoperatív kezelés és követés A PRK-műtét után a tobramycin szemcseppet és nemszteroid gyulladásgátlót (diclofenac) cseppentettünk, valamint a szemeket egy éjszakára bekötöttük. Ezután 5 napig ötször tobramycin cseppet, majd ötször fluorometholon cseppet rendeltünk, fokozatosan csökkenő adagban, 3 hónapon keresztül. A komplikált eseteknél (súlyos subepithelialis homály) a fluorometholon csepp helyett prednizolonacetátot alkalmaztunk. A betegeket az 1., az 5. napon, majd 1 hónap, 3 hónap, 6 hónap és 12 hónap múlva ellenőriztük. A posztoperatív követési időben a korrigálatlan, a legjobb korrigált látóélességet, valamint a szemnyomás értékét ellenőriztük, réslámpás, topográfiai, ultrahangos pachymetriás vizsgálatokat végeztünk. A subepithelialis homályokat Hanna szerint12 értékeltük. A PRK utáni szemnyomás-mérési hibák elkerülésre az aktuálisan mért értékhez 2,4 Hgmm korrekciós faktort adtunk hozzá.8’20 Nagy Zoltán Zsolt
