Szemészet, 2002 (139. évfolyam, 1-4. szám)
2002-09-01 / 3. szám
172 Szemészet résismétléssel azonban a találati arány ugrásszerűen megnő. Fontos, hogy a módszerek fogalma alatt ne csupán berendezéseket értsünk. Az anamnézis korrekt felvétele és racionális értelmezése, a szem és a beteg statusának értékelése, a szemnyomás technikailag helyes és diurnalis mérése stb., majd valamennyi adat együttes patomechanikai értékelése a kórismézés során elengedhetetlen. Sem a morfometriai elemzéstől, sem a látásfunkciók vizsgálatától nem várhatunk eredményt például súlyos tüneteket még nem okozó, intermittáló congestiv glaucomában, korai stádiumú szekunder glaucomákban stb. A HRT II diagnosztikai érzékenysége vizsgálatunkban 60% volt, ami megfelel az irodalmi adatok egy részének.2,1617 Ez a szenzitivitás glaucoma-szűrésre semmiképpen nem elegendő, hiszen azt jelenti, hogy 10 glaucomás beteg közül négyet a készülék nem vesz észre. A diagnosztikai specificitás viszont megfelelő, a „betegség” definíciójától függően 90, illetve 100% volt. Milyen okai lehetnek az alacsony diagnosztikai szenzitivitásnak? Egyrészt az előző bekezdésben leírtaknak megfelelően tudomásul kell venni, hogy semmilyen vizsgálómódszer nem „tökéletes”. Más, „konzervatív” megfogalmazásban ez azt jelenti, hogy a diagnosztikai tevékenység során minden beteget részletesen, a szakma szabályai szerint meg kell vizsgálni, ami kifejezetten idő- és figyelemigényes tevékenység, „futószalagon” nem végezhető. Másrészt figyelembe kell venni a HRT vizsgálat adatfeldolgozásához szükséges két fő „fogódzó” (a papillahatár definiálása és a referenciasík) által hordozott, a bevezetésben ismertetett hibalehetőségeket. Mivel a jelen vizsgálatban glaucoma-szűrési helyzetet modelleztünk, a papillahatár definiálásához nem vettünk igénybe papilla-fényképet. A látóidegfő színes fényképének használata a papilla szélének definiálása során nagy segítséget jelent, és a mérés pontosságát nagymértékben növeli8 még akkor is, ha a papilla határát e tevékenységben gyakorlott vizsgáló jelöli ki. Papilla-fénykép készítése azonban szűrés során, nagyszámú vizsgált személy esetén nyilvánvalóan nehézségbe ütközne. A referenciasík pontos helyét a papillomacularis retinafelszín fókuszsíkba állítása jelentősen befolyásolja.20 Idősebb, cataractás személyek esetében ez azonban nehézségbe ütközhet, illetve megnövelheti a betegvizsgálat időtartamát, ami szűrés esetén kedvezőtlen lehet. Harmadrészt tudnunk kell, hogy a szoftver normatív adatbázisának (a viszonyítási alapot jelentő, „egészséges” és „glaucomás” papillák jellemzőinek) döntő szerepe van abban, hogy az adott szoftver mit tart kórosnak és mit normálisnak. Ha az adatbázis szegényes, a „kóros” tünetek egy része észrevétlen maradhat. Azt is tudni kell, hogy az eltérő populációk különböznek egymástól biológiai sajátságaikat tekintve. Ezért lehetséges, hogy az egyik populációból származó és a saját népesség „kóros” tulajdonságait érzékenyen felismerő adatbázis és szoftver más, eltérő populációban lényegesen kisebb szenzitivitást mutat. Az enyhén kóros esetek felismerését az is befolyásolja, hogy a szoftverben „kóros”-nak minősített paraméterek kizárólag súlyosan kórosak-e, vagy az enyhén kóros értékek is részét képezik az elemzési folyamatnak. A HRT II készülék jelenlegi szoftvere nem magyar személyek adatait használja, így a populációk közötti eltérés hatása nem zárható ki. Vizsgálatunkban a HRT II készülék viszonylag gyenge szenzitiviás mellett jó, az irodalmi adatokhoz2'10,17 hasonló specificitást mutatott. Ismert, hogy e két paraméter kizárólag egymás rovására változhat. Ha bármely vizsgálómódszer diagnosztikai érzékenységét növeljük (azaz minél kisebb eltérést is „kóros”-ként ismer fel a módszer), akkor csökken a technika specificitása (azaz egyre kevésbé csak a valóban kórosat észleli „kóros”-nak, hiszen normális variánsként sok egészségesnek is van „kis eltérése”). Szűrés céljára olyan módszer felel meg, amely gyorsasága és olcsósága mellett kellően érzékeny ahhoz, hogy értelme legyen a szűrésnek, de nem túlzottan érzékeny, azaz nem jelez „kórosaként (tévesen) túl sok egészségeset. Ez utóbbi esetben ugyanis a később feleslegesen elvégzett részletes vizsgálat költsége, idő- és munkaigénye lesz túlzottan nagy, ami csökkenti a ténylegesen beteg személyekre fordítható erőforrásokat. A fentieknek megfelelően a jelen vizsgálat alapján a Heidelberg Retina Tomográf II készüléket jelenlegi szoftverével glaucoma-szűrésre önmagában nem tartjuk alkalmasnak, azonban nagy specificitása miatt a glaucoma-gyanús esetek végleges elbírálásához értékes segítő eszköznek véljük. Köszönetnyilvánítás A közlemény az ETT 293/2000 téma keretében készült Irodalom 1. Azuara-Blanco A., Harris A., Cantor B.L., Abreu M.M., Weinland M.: Effects of short term increase of intraocular pressure on optic disc cupping. Br J Ophthalmol 82, 880883 (1998). 2. Bathija R., Zangwill L, Berry C.C., Sample A.P., Weinreb N.R.: Detection of early glaucomatous structural damage with confocal scanning laser tomography. Juomal of Glaucoma 7, 121-127 (1998). 3. Bowd C„ Weinreb N.R., Lee B„ Emdadi A., Zangwill L.: Optic disk topography after medical treatment to reduce intraocular pressure. Am J Opththalmol 130, 280-286 (2000). 4. Holló G.: A Heidelberg Retina Tomográf és alkalmazása a glaukómás morfológiai változások elemzésében. Szemészet 133, 157-161 (1996). 5. Holló G., Nagy Z.Z., Vargha R, Süveges 1.: Influence of post-LASIK corneal healing on scanning laser polarimetric measurement of the retinal nerve fibre layer thickness. Br J Opthalmol 2002, közlésre elfogadva, megjelenés alatt. 6. Holló G„ Nagymihály A., Vargha R: A retinalis idegrostréteg vizsgálata scanning laser polarimetriával. Szemészet 134, 17-22 (1997) . 7. lester M., Courtright R, Mikelberg S.F.: Retinal nerve fiber layer height in high-tension glaucoma and healthy eyes. J Glauc 7, 1-7 (1998) . 8. lester M„ Mikelberg S.F., Courtright R, Burk R„ Caprioli J., Jonas B.J., Weinreb N.R., Zangwill L: Interobserver variability of optic disk variables measured by confocal scanning laser tomography. Am J Ophthalmol 132, 57-62 (2001). 9. lester M., Mikelberg S.F., Courtright R, Drance M.S.: Correlation between the visual field indices and Heidelberg Retina Tomograph parameters. Journal of Glaucoma 6, 78-82 (1997). 10. lester M„ Mikelberg S.F., Drance M.S.: The effect of optic disc size on diagnostic precision with the Heidelberg Retina Tomograph. Ophthalmology 104, 545-548 (1997). KÓTHY PÉTER
