Szemészet, 2001 (138. évfolyam, 1-4. szám)
2001-03-01 / 1. szám
Szemészet aknái ez a távolság 9-1 lmm. Az alsó vonal kijelölését követően a felesleges bőrt csipesszel összefogjuk, és a második vonalat kijelöljük. Körülbelül 10 mm bőr kell hogy legyen a felső vonal és a szemöldök alsó széle közt. Ezután a bőrt lefertőtlenítjük és helyi érzéstelenítőt adunk. Magam 2% lidocain-epinephrin és 0,5% Marcaine-epinephrin (bupivacaineHCl) egy-egy arányú keverékét használom. Előnyösnek találom rövid hatású szedatívum, mint pl. Diprivan (propofol) adását a betegnek a helyi érzéstelenítő adása mellett. A beteg felébredhet a teljes arc előkészítése és a megfelelő izolálás ideje alatt. Az előre kijelölt vonalak mentén végezzük a bemetszéseket a drótelektródával a vágó üzemmódban. A teljesítmény elegendő kell hogy legyen ahhoz, hogy az elektróda keresztülcsússzon a szöveteken vongálás nélkül, de ne legyen olyan fokú, hogy szikrázást hozzon létre. A bőrmetszés kialakítása után előnyben részesítem az átváltást az Empire tűelektródára és a hemo üzemmódra. Ez a tű kúp alakú nagyon éles heggyel. A hegy alapjában véve vérzés nélkül vágja át az izmokat. Ha különálló ér látható, azt a kúp alakú elektróda oldalával érintem meg. Ez koagulálja az izomréteg több erét. Ritkán a bipoláris üzemmódban koagulálom az eret. A zsír eltávolítása az Empire elektródával végezhető, ha biztosan el akarjuk kerülni, hogy vérző ér csúszhasson be az orbitába. Másik lehetőség az, hogy a zsírt leszorítjuk, a felesleget levágjuk és a visszamaradó zsírszövet vérzését az Ellman bipoláris csipesszel csillapítjuk. Ha a ptosisműtétet a felső szemhéj plasztikájával kombináljuk, az orbita septumát az Empire elektródával hemo üzemmódban nyitjuk meg. A teljesítményt a szétválasztás nehézsége alapján határozzuk meg ennél a tűelektródánál. A septum megnyitása után a preaponeuroticus zsírt elválasztjuk az alatta levő levator aponeurosistól. Itt fascia lebenyek választják el a zsírt a levatortól. Ezeket át kell vágni, így a levator teljes mobilizálásával a szemhéj mozgásban történő elmaradása minimalizálható. A levator aponeurosisának így már látszania kell. Ez egy fehéres kb. 3-5 mm hosszú csík a levator izom hasának kezdete előtt. Fiatal egyéneknél ez akár 10 mm is lehet. Ugyanazzal az elektródával letisztítjuk a tarsus elülső felszínét az összes epitarsalis szövettől kb. 5 mm-rel lejjebb a tarsus felső szélétől. A levator aponeurosist megemeljük egy matrac-varrattal, melyet a levatoron, majd a tarsus elülső felszínén öltünk keresztül. Figyeljünk oda, hogy ne hatoljunk át a conjunctiván, hogy a varrat ne dörzsölje a cornea felszínét. A varrat aztán haladjon tovább a levatoron át az ellenkező irányba és kössük meg hurok alakban. Kérjük meg a beteget, hogy üljön föl, hogy megítélhessük a szemhéj görbületét és magasságát. A varratot cseréljük ki, ha szükséges, mindaddig amíg a görbület és a magasság kielégítő nem lesz. Egy vagy két további varrat hozzáadásával segíthetjük vagy változtatjuk a szemhéj görbületét. Magam 5-0-ás Vycrilt (polyglactin 910), 6-0-ás selymet vagy 7-0-ás Prolenet (polipropilén) használok vékony spatula-tűn a levator tarsuson történő megemelésére. A sebzárás tovafutó varrattal történik. Ehhez 7-0-ás Prolenet (polypropylene) használok, mely a megemelt levatoron áthaladva jó szemhéjráncot biztosít. A szemhéj tumorainak sebészete is megkönnyíthető rádiósebészettel. A szemhéj jóindulatú tumorai, mint például Once the lower line is drawn, the excess skin is gathered together with forceps, and a second line is marked. There should be about 10 mm of skin between the upper line and the inferior brow hairs. The skin is then prepped with an antiseptic solution, and local anesthetic is given. I use 2% lidocaine with epinephrine mixed 50/50 with .5% Marcaine (bupivacaine HCI) with epinephrine. I prefer to give a short acting sedative such as Diprivan (propofol) to the patient while the local anesthetic is injected. The patient is allowed to wake up while receiving a full face prep and proper draping. Incisions are made in the previously drawn lines using a wire electrode in the cutting mode. The power should be enough to allow the electrode to slide through the tissues with no drag but not so much as to cause sparks. Once the incisions have been made, I prefer to switch to the Empire needle in the hemo setting. This needle is cone shaped, with a very sharp tip. The tip cuts through the muscle with essentially no bleeding. If there is a distinct vessel that can be seen, I touch it with the side of the cone shaped needle. This cauterizes most vessels in this muscle layer. Rarely, I will switch to the bipolar setting and forceps to cauterize a vessel. Fat removal can be done with the Empire needle and the hemo setting if care is taken to be sure no bleeding vessels retract into the orbit. Alternatively, the fat may be clamped, the excess cut, and hemostasis is obtained by treating the remaining fat with the Ellman Bipolar Forceps. If ptosis repair is to be combined with the upper lid blepharoplasty, the orbital septum is now opened with the Empire needle on hemo. Power is determined by the ease of dissection with this needle. Once the septum is opened, the pre-aponeurotic fat is separated from the underlying levator aponeurosis. There are slips of fascia that separate the fat from the levator. These should be cut so that the levator will be fully mobilized and post-operative lid lag will be minimized. The levator aponeurosis should now be visible. It is a whitish band about 3 to 5 mm in length before the belly of the levator muscle begins. In the young person, it might even be up to 10 mm. Using the same needle, the anterior surface of the tarsus is cleaned of all epitarsal tissue for about 5 mm below the upper border of the tarsus. The levator aponeurosis is advanced by passing a mattress suture through the levator and then through the anterior surface of the tarsus. Care should be taken not to penetrate conjunctiva so that the suture will not rub on the cornea. The suture is then passed through the levator in the opposite direction and tied in a loop. The patient is asked to sit up, and the curve and height of the lid are evaluated. This suture is replaced, if necessary, until the curve and height are satisfactory. One or two more sutures may be added for support or to adjust the curve of the eyelid. I use 5-0 Vicryl (polyglactin 910), 6-0 silk, or 7-0 Prolene (polypropylene) on a thin spatula needle to advance the levator on to the tarsus. Skin closure is done with a running suture. I use 7-0 Prolene (polypropylene), which passes through the advanced levator to give a good lid crease. Eyelid tumor surgery is also facilitated with radiosurgery. Benign eyelid tumors such as nevi are easily Levél a Szerkesztőhöz
