Szemészet, 1999 (136. évfolyam, 1-4. szám)

1999-12-01 / 4. szám

Szemészet

retinaterület 456 mm2 volt, ami nagyjából megfelelt a legtöbb „full scatter” technikát alkalmazó szerző eredményének.4,14,18,20

A túlzottan radikális, 4000 vagy ennél több 500 pm-es gócból álló panretinalis lézerkezelést nem tartjuk kívánatosnak, mivel egyrészt nincs olyan prospektiv, kontrollált tanulmány, ami bizonyítaná az extrém radikális kezelés hatékonyabb voltát a RT-k csökkentése, ill. a jobb látásélesség megőrzése tekintetében,4 másrészt pedig ilyenkor gyakorlatilag teljesen kiírtjuk a perifériás és középperifériás retinát, csőlátóteret alakítunk ki, és nehéz helyzetbe hozzuk a beteget.

Ellentmondásos tapasztalataink voltak a transconjunctivalis cryopexiával is, amelyet borús törőközegek esetén, vagy a lézerrel megfelelően már el nem érhető retinaterületek elhegesítésére használtunk. Az esetek egy részében tractiós ablatio alakult ki, vagy a már meglévő tractio fokozódott, a nagy vitreoretinalis adhéziók pedig megnehezítették a későbbi vitrectomiát. 1995 óta ezért transconjunctivalis cryopexiát csak a corpus ciliare cryoterápiájában használunk, haemorrhagiás glaucoma esetén. A közeljövőben transscleralis diódalézer alkalmazásával tervezzük kiegészíteni a hagyományos lézerkezelést a proliferativ diabeteses retinopathia kezelésében.

Eredményeinket kiértékelve megállapíthatjuk, hogy az PRLP-n átesett szemek visusa hosszú távon is kielégítő maradt, a kezdeti átlagosan 0,48-as látásélesség 5 év múlva 0,35 volt. Azokon a betegeken, akiken a lézerkezelés különböző okoknál fogva csak fél oldalon történt meg, a követő szem kiindulási visusa 0,32+0,18, az 5 éves kontroll alkalmával pedig 0,17±0,23 volt, ami közvetve szintén a PRLP jótékony hatására utal. A PRLP-n átesett szemeken a 3 éves kontroll alkalmával talált 0,39-es visus megegyezett a Halda és mtsai által közöltekkel.14 Aylward és mtsai 22 hónapos átlagos követési idő után betegeik 8,9%-ában 0,5- nél jobb, 11%-ában rosszabb látásélességet tapasztaltak.2

Saját beteganyagunkban az 5,2 éves átlagos követési idő alatt a lézerkezelt szemek 26%-án történt vitrectomia. Halda és mtsai-nál ez az arány 3 év alatt 6,3%,14 Scheiber és mtsai-nál 0,5-2,0 év alatt 19%,20 míg Reddy és mtsai-nál 1,5-5,0 év alatt 7% volt.18 Viszonylag magas vitrectomiaarányunkat több okkal magyarázzuk. Egyrészt a mi átlagos követési időnk hosszabb volt a többi szerzőéhez képest, másrészt, amint azt korábban említettük, nem vagyunk hívei a túlzottan radikális lézerkezelésnek, valamint a transconjunctivalis cryoterápiának. Kezelési elveink és gyakorlatunk kapcsolódnak a világszerte tapasztalható trendhez, miszerint proliferativ diabeteses retinopathia esetén egyre korábbi időpontban és egyre gyakrabban döntenek vitrectomia mellett."'12

A PRLP szövődményei között vannak kivédhetetlenek, mint például a látótér körkörös beszűkülése, a csökkent sötétadaptáció és kontrasztszenzitivitás, a színlátás zavara vagy a nyctalopia kialakulása.4'6 Ez utóbbi panasz fényre sötétedő szemüveggel részben orvosolható. Más szövődmények kialakulása csökkenthető, ha a lézerkezelést körültekintően végezzük. Cornea-, iris-, lencse-, foveasérülés, nagyobb eret ért direkt lézerlövés következtében kialakuló vérzés kellő gyakorlattal megelőzhető. Subretinalis neovascularisatio csak akkor alakul ki, ha a lézerkezelés túlságosan intenzív volt. Chorioideaablatio ritkábban fordul elő, ha az egyes ülések alkalmával nem ejtünk 500 gócnál többet, és ha legalább 1 napot, de optimális esetben 1 hetet kihagyunk az egyes ülések között.6 A PRLP-t követő visusromlás leggyakoribb oka a diabeteses maculopathia.2,3,418 Fontosnak tartjuk ezért - más szerzőkkel egyetértésben -, hogy a PRLP előtt vagy annak első ülése alkalmával történjen meg a maculaoedema fajtájának megfelelő, adekvát maculatáji lézerkezelés.

Sajnos még mindig érvényes Sir Duke-Eldernek a megállapítása, miszerint: „A diabeteses retinopathia jelen generációnk szemészetének egyik legnagyobb tragédiája”. Reményre mégis van ok, mert jól beállított szérumglükózszint, kontrollált vérnyomás, jó szérumlipid- és koleszterinszint esetén, megfelelően indikált és kivitelezett lézerkezeléssel, valamint kellő időben elvégzett vitrectomiával hoszszú távon is elfogadható látásélesség biztosítható a diabeteses betegek jelentős részénél.

Irodalom

1. Aiello L. M.. Beetham W. R, Balodimas M. D.: Ruby laser photocoagulation in the treatment of diabetic retinopathy: Preliminary report, in: Goldberg M. D., Fine S. L. (eds): Symposium on the Treatment of Diabetic Retinopathy, US Public Health Service, Publication No. 1890. Wasington. DC. 187-463 (1968).

2. Aylward G. W.. Pearson R. V, dagger J. D., Hamilton A. M.: Extensive argon laser photocoagulation in the treatment of proliferative diabetic retinopathy. Br J Ophthalmol 73, 197-201 (1989).

3. Bailey C. C, Sparrow J. M., Grey R. H. B., Cheng II.: The National Diabetic Retinopathy Laser Treatment Audit. II. Proliferative retinopathy. Eye 12, 77-84 (1998).

4. Benson E. W.: Diabetic retinopathy. In: Tasman W. (ed) Duane s Clinical Ophthalmology, revised ed. Vol. 3. Chap. 30. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia 1-29 (1998).

5. Berta A., Vámosi R: A diabetes szemszövődményei. In: Leövey A., (szerk) Klinikai endokrinológia és anyagcsere betegségek. Pallas Páholy, Budapest (1999). Megjelenés alatt

6. Brooser G.: A retinopathia diabetica diagnosztikájának és therapiájának mai állása. Újabb eredmények a szemészetben 69-87 (1977/2).

7. Brooser G., Tóth J.: A szemész lehetőségei a retinopathia diabetica gyógyításában. Magyar Belorvosi Archivum 3, 151-153 (1993).

8. Diabetic Retinopathy Study Research Group I.: Preliminary report on effects of photocoagulation therapy. Am J Ophthalmol 81, 383-396 (1976).

9. Diabetic Retinopathy Study Research Group III.: Four risk factors for 17 severe visual loss in diabetic retinopathy. Arch Ophthalmol 97, 654-655 (1979).

10. Diabetic Retinopathy Study Research Group VIII.: Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy. Clinical application of diabetic retinopathy study findings. Ophthalmology 88, 583-600 (1981).

11. Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Research Group: Early vitrectomy for severe proliferative diabetic retinopathy in eyes with useful vision: results of a randomized trial - Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study report 3. Ophthalmology 95. 1307-1.320 (1988).

12. Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Research Group: Early vitrectomy for severe vitreous hemorrhage in diabetic retinopathy: four - year results of a randomized trial, Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study report 5. Arch Ophthalmol 108, 958-964 (1990).

13. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group III.: Techniques for scatter and local photocoagulation treatment of diabetic retinopathy. Int Ophthalmol Clin 27, 254-264 (1987).

VÁMOSI PÉTER