Szemészet, 1999 (136. évfolyam, 1-4. szám)
1999-09-01 / 3. szám
Szemészet Amikacin, illetve a Ceftazidim ajánlott. A két választandó szer közül az Amikacin ha nem is olyan toxikus, mint a szintén aminoglycosid Gentamycin, a terápiás dózishoz közelítő koncentrációban okozhat a retinában, illetve a pigmentepitheliumban károsodást, akár még macula infarctust is. Ez utóbbi hatását a beteg pozicionálásával, illetve a gravitációval is összefüggésbe lehet hozni. A Ceftazidimnek sokkal kisebb a retinatoxicitása és a Gram-negatívok nagy részére is baktericid, ideértve a P. aeruginosát is. Az intravitrealis injekció technikai kivitelezése kellő körültekintést igényel. Külön fecskendővel és minél lassabban célszerű beadni a két választott szert, a kicsapódás, illetve a macula előtti bólus képződés elkerülése végett. Amennyiben 48, illetve 72 órán belül nem látható klinikai javulás, az intravitrealis antibiotikum adása megismételhető. A toxicitás azonban összegződik, ezért az ilyen esetekre inkább a vitrectomia mérlegelését ajánlja az EVS. Saját vizsgálataink (1. ábra) alapján az intravitrealis antibiotikus kezelést kapott négy beteg közül 2 beteg (50%) kiegészítő kezelés nélkül, míg a másik 2 beteg (50%), a progresszió miatt időben elvégzett vitrectomiát követően gyógyult. A kezelési idő átlagosan 8,75 hét volt. (6-10 hét) Akut posztoperatív endophthalmitisben subconjunctivalisan adott antibiotikumok hatásosságát több tanulmány is vitatja, de az elülső szegmentum gyulladásos jeleinek csökkentésére jótékony hatású lehet: Vancomycin 25 mg/0,5 ml+Ceftazidim 100 mg/0,5 ml félóra elteltével egymás után adva. A hályogműtétet, vagy a szekunder műlencse implantációt követően 6 héten belül kialakuló akut bakteriális endophthalmitis empirikus, intravitrealis kezelését ki kell egészíteni azonnali vitrectomiával, amennyiben a beteg tárgylátás nélkülivé válik. Az általunk végzett vizsgálatok alapján a látásélesség, illetve a fényérzés romlása, a klinikai kép progressziója, valamint az ultrahangvizsgálatokkal megfigyelt rosszabbodás: a hátsó fal meg vastagodása, gyulladásos kötegek, a hátsó falon tapadó membránok megjelenése esetén azonnal vitrectomiát végeztünk. Open sky technikát akkor alkalmaztunk amikor az elülső szegmentumban levő szöveti debrist, valamint a mélyebb rétegek feltisztítását a szaruhártya átlátszatlansága lehetetlenné tette. A lencsetokot és a műlencsét csak 3 esetben távolítottuk el, oyankor, amikor a tokzsák feltisztítása nem volt kivitelezhető, illetve amikor a lencse nem megfelelő pozíciója (félig a tokzsákban, félig előtte) a szabad folyadékáramlástól elzárt recessusokat hozhatott létre. Az alapos vitrectomia lehetőséget nyújt az üvegtesti tér megtisztítására, a gyulladáskeltő kórokozók, illetve a retina leváláshoz is vezető gyulladásos kötegek, membránok eltávolítására, valamint elősegíti az intraocularisan adott antibiotikumok hatékonyságát.9,13 Az általunk (1. ábra) elsődleges kezelésként elvégzett vitrectomiák 50%-ban (0,4-0,1), míg a kiegészítő kezelésként elvégzett esetekben 100%-ban eredményeztek gyógyulást (két esetben az 1. csoportból: 0,3-0,5; két esetben II. csoportból: 0,9-0,6). A leghatékonyabb az intravitrealisan adott antibiotikus kezelés, illetve az azt kiegészítő vitrectomia volt. A kórokozók által okozott szöveti destrukció csökkentésére intravitrealis steroidot is adhatunk: Dexamethason 400 pg/0,5 ml. □ Gyógyult □ Kiegészítő kezeléssel gyógyult ■ Phtysisbulbí 1. ábra. A kezelt szemek számának gyógyulási aránya (%) A hályogműtétet követően kialakult endophthalmitis kezelésében a terápiás lehetőségek széles skálájából nem könnyű a választás. A hagyományos kezelés és az intravitrealis antibiotikum alkalmazása között az indikációt tekintve nincs különbség. Messzemenő következtetéseket nem vonhatunk le, de saját eseteink azt mutatják (2. ábra), hogy konzervatív kezeléssel is érhetünk el gyógyulást, azonban a kezelési idő sokkal elhúzódóbb, átlagosan 11 hét, de akár 5 hó is lehet. Az intravitrealisan adott antibiotikum alkalmazásával jelentősen lerövidíthető a gyógyítás/gyógyulás időtartama (átlagosan 8,75 hét). A legfontosabbnak azt tartjuk, hogy felismerjük, mikor kell terápiát váltani, illetve mikor kell a vitrectomiát késedelem nélkül elvégezni. Vannak, akik az endophthalmitis tüneteinek felléptekor azonnal vitrectomiát végeznek.6 Az EVS részletes ismertetése szerint, ha a hályogműtétet követő 6 héten belül fellépő endophthalmitis miatt a szem tárgylátás nélkülivé válik, esetleg a fényérzése is rossz, célszerű a vitrectomiát azonnal elvégezni. Az ilyen esetekben a vitrectomia segítségével a súlyos látáskárosodás kialakulásának előfordulása a felére csökkent. Ha a szemnek kézmozgás látása vagy ennél jobb visusa volt, akár történt vitrectomia, akár nem, a gyulladás lezajlása után a funkcionális eredményeket illetően nem találtak különbséget.4 Egyéb esetekben, ha az alkalmazott terápia ellenére nem tapasztalunk javulást, illetve progressziót észlelünk, mérlegelendő a vitrectomia. Irodalom 1. Basic and Clinical Science Course Section 9, Intraocular Inflammation and Uveitis. American Academy of Ophthalmology. San Francisco, CA, USA (1996). 2. Campochiaro P.A.: Aminoglycoside toxicity in the treatment of endophthalmitis. Arch Ophthalmol 112, 48-53 (1994). 3. Donahue S.P.: Empiric treatment of endophthalmitis. Arch Ophthalmol 112, 45-47 (1994). 4. The Endophthalmitis Vitrectomy Study Group: Results of endophthalmitis vitrectomy study. Arch Ophthalmol 113, 1479-1496 (1995). 5. The Endophthalmitis Vitrectomy Study: Microbiologic factors and visual outcome in the endophthalmitis vitrectomy study. Am J Ophthalmol 122, 830-846 (1996). 6. Gimbel H.V.: Endophthalmitis: immediate management using posterior capsulorhexis and anterior vitrectomy through reopened cataract surgery incision. J Cataract Refract Surg 23, 27-31 (1997). 7. Han D.P., Wisniewski S.R and the Endophthalmitis Study Group: Spectrum and susceptibilities of microbiologic isolates in the Endophthalmitis Vitrectomy Study. Am J Ophthalmol 122, 1-17 (1996). Fiedler Orsolya
