Szemészet, 1999 (136. évfolyam, 1-4. szám)
1999-06-01 / 2. szám
136. évfolyam (1999) szignifikáns különbséget (t-próba, extrafovealis esetek: p=0,39; juxtafovealis esetek: p=0,34; fovealis esetek P=0,11). Megbeszélés A maculatáj betegségeinek lézeres kezelése a szemfenéki lézeres beavatkozások első próbálkozásaitól kezdve élénk vitákat váltott ki. Az időskori maculadegeneráció talaján kialakult subretinalis érújdonképződések lézeres kezelésével kapcsolatban különösen komoly etikai aggályok merültek fel a hetvenes években, miután ebben a kórképben mind lézerkezelés nélkül, mind pedig a lézerkezelés elvégzése esetén sok beteg látása jelentősen romlott. Problémát jelentett továbbá a kezelési metódusok sokfélesége, emiatt az egyes szerzők eredményei nem voltak összehasonlíthatóak. A megoldás a kórkép természetes lefolyásának tisztázása és randomizált tanulmányok lefolytatása volt. A legfontosabb ilyen tanulmánysorozatot az Amerikai Egyesült Államokban a Macular Photocoagulation Study Group végezte, egységesítve a kezelés indikációit és annak metódusát. Bebizonyosodott, hogy megfelelő indikáció mellett a betegek egy része egyértelmű hosszú távú előnyt élvez a lézerkezelés elvégzése esetén, így az MPS-kritériumoknak megfelelő esetekben a lézeres kezelés elvégzését javasolják a betegek látásának minél jobb arányú megőrzése céljából. E tanulmányok alapvető eredményei, az indikációk és a kezelési metodika részletesen olvasható magyar nyelven is.19 A kórkép lézeres kezelésének legfőbb problémája az, hogy a betegeknek csak kis része teljesíti az MPS-irányelvekben megadott szigorú kritériumokat. Freund azt találta, hogy a jelentkező exsudativ típusú maculadegenerációs betegeiknek csak 13%-a tesz eleget az MPS-kritériumoknak.7 Nálunk a ténylegesen elvégzett lézerkezelések aránya ennél valamivel kedvezőbb, 32/180=18%. A betegek kezelésének másik nagy problémája az exsudativ típusú esetek közül az okkult subretinalis membránok effektiv kezelésének kérdése. Randomizált tanulmányában Soubrane, majd az MPS csoport azt találta, hogy okkult és klasszikus CNV komponens együttes előfordulása esetén a részleges kezelés, tehát a membrán fluoreszcein-angiographiával jól kirajzolódó részének kezelése a betegek esélyeit jelentősen rontja, a látásvesztés folyamatának felgyorsulását okozza.26,16 Hasonlóan hatástalannak bizonyultak az érújdonképződés melletti „patkó” elrendezésű, avagy az okkult membrán területén végzett „grid pattern” lézerkezelések.2 Ez a tény is aláhúzza annak fontosságát, hogy a lézerkezelés célja a subretinalis érújdonképződéses membrán teljes elpusztítása kell, hogy legyen. A indocyaninzöld-angiographia segítséget nyújthat az okkult membránok esetén a pontos kiterjedés meghatározására,25'8 azonban az ez alapján végzett lézerkezelésekről randomizált tanulmány eredménye még nem áll rendelkezésünkre. Az elvégzett lézerkezelések esetén a legnagyobb problémát az érújdonképződés recidívájának magas aránya adja. Az MPS tanulmányaiban ez az arány extrafovealis membránok esetén egy éven belül mintegy 43%. Saját anyagunkban ezzel gyakorlatilag azonos (6/13=46%) recidívaarányt találtunk. A juxta- és subfovealis CNV eseteiben az általunk észlelt alacsony recidiva-, illetve perzisztenciaarány a lényegesen rövidebb követési idő és a kis esetszám miatt az MPS idevágó eredményeivel13,17 nem hasonlítható össze hitelesen. Az MPS eredményei alapján a recidívák, illetve perzisztenciák további lézeres kezelése indokolt azok subfovealis terjedése esetén is. Bár az időskori maculadegeneráció az MPS elvei alapján végzett lézerkezelése a kórkép mindmáig egyetlen, randomizált tanulmányokkal igazoltan hatásos kezelési módja, a nagyszámú, a kezelési kritériumoknak meg nem felelő beteg és a kezelés mellett is előforduló látásromlások miatt a kórképben szenvedő betegek nagy részének kezelése nem tekinthető megoldottnak. A kórkép kezelési lehetőségeinek kutatása évek óta az érdeklődés előterében van. A drusenek preventív lézeres kezelése,3 az interferonkezelés20 és az érújdonképződés külső besugárzása nem bizonyult előnyösnek az elvégzett randomizált tanulmányok során.21,22,27 Hazánkban Berta és munkatársai végeznek kontakt irradiációval kezeléseket,1 randomizált tanulmány eredménye itt még nem áll rendelkezésre. Biztató új lehetőség a subretinalis érújdonképződések roncsolására a fotodinámiás kezelés, mely során a szervezetbe juttatott fotoszenzibilizáló anyag a subretinalis érújdonképződésben feldúsul, megfelelő hullámhosszú, kis energiájú lézer alkalmazása esetén az érújdonképződés roncsolása következhet be a szomszédos pigmentepithel és a neuroretina károsodása nélkül is. Bár a randomizált tanulmányok végleges eredménye még nem ismeretes, az eddig közölt jelentések a kezelés hatásosságát mutatják.23 A hazánkban még sok helyen alkalmazott értágító-keringésjavító kezeléseknek az érújdonképződéssel járó formák esetén semmilyen igazolt előnyös hatása nincs.5 Exsudativ esetekben ilyen kezelések adása miatt a beteg angiographiája és lézeres kezelése nem szabad, hogy késlekedjen, mivel a subretinalis érújdonképződéses membránok napi mintegy 10 mikronos növekedése9 a látás megóvását célzó, extrafovealis lézerkezelés elvégezhetőségének esélyét jelentősen rontja. A vitaminkészítmények, nyomelemek adása a kórkép érújdonképződéssel nem járó formáiban hipotetikus alapon megfontolható, azonban exsudativ esetekben ezektől előny nem remélhető. Saját eredményeinket tekintve, fontos a kapott adatok helyes értelmezése. Ha a látásélesség alakulásának adatait vesszük (3. táblázat), a lézerkezelések ellen (helytelenül) érvként felhozhatónak tűnik az, hogy az összes lézerezett eset mintegy felében romlott a látásélesség. Az eredmények értelmezésekor alapvető jelentőségű a betegség természetes lefolyásának ismerete. Az MPS randomizált tanulmányaiban részt vevő, de a randomizálás alapján lézerkezelésben nem részesült betegek sorsa megmutatta, hogy a kezelés elmaradása esetén még a kezeiteknél tapasztaltnál is nagyobb arányú látásromlásra kell számítani. Ennek megfelelően nem a kezelés előtti és az utána várható eredmények, hanem a kezelés elvégzése, illetve elmaradása esetén várható eredmények és kockázatok mérlegelése alapján kell a lézerkezelés indikációjáról döntenünk. Magyarországon ma már számos helyen rendelkezésre állnak az időskori maculadegeneráció exsudativ formáinak lézerkezeléséhez szükséges eszközök (réslámpa, Goldmann-féle hármastükör, fluoreszcein-angiographia, argonléAZ IDŐSKORI MACULADEGENERÁCIÓ TALAJÁN KIALAKULT SUBRETINALIS ÉRÚJDONKÉPZŐDÉSEK
