Szemészet, 1999 (136. évfolyam, 1-4. szám)
1999-06-01 / 2. szám
136. évfolyam (1999) la oedemája teljes vastagságú maculalyukkal társult. Az első műtét után a maculalyuk nem záródott le, a beteg a további beavatkozás során a gáztamponnáddal járó pozicionálást nem vállalta. Ismételt membrane peeling, szilikonolaj-feltöltés után a maculalyuk lezáródott, a harmadik beavatkozás során a szilikonolaj eltávolítása történt. A második beteg első műtétjét követően tractiós komponenssel szövődött rhegmatogen retinaleválás alakult ki, amelyet ismételt beavatkozással sem sikerült megoldani. A gyors progressziójú proliferativ vitreoretinopathia miatt az ablatiót inoperábilisnak nyilvánítottuk. A műtétek során a hátsó üvegtesti felszín teljes leválasztását mind a 12 esetben elvégeztük. A hátsó pólus területéről 7 alkalommal távolítottunk el egyrétegű, 2 alkalommal több rétegben lefejthető membránt. Nem találtunk kimutatható epiretinalis membránt a 2, kiterjedt kemény exsudatumokkal szövődött maculopathiában. A 3 kis, perifériás retinaszakadás közül kettőt a műtét során fedeztünk fel és zártunk le dióda endolézerrel, egyet a 4. posztoperatív napon találtunk meg, ezt réslámpás argonlézerrel coaguláltuk. A maculalyuk miatt 2 alkalommal alkalmaztunk intraocularis tamponnádot (1 SF6-gáz-feltöltés, 1 szilikonolajfeltöltés), további 2 gázfeltöltésre az egyik elemelkedő szélű perifériás retinaszakadás ellátására, illetve a retinaleválás miatt végzett reoperáció során került sor. Az ablatio retinae miatt permanens szil ikonolaj-feltöltés történt. A műtét utáni napon 2 alkalommal mértünk 20-30 Hgmm közötti tensioértéket, a többi szem normotensiv volt, jelentős hypotonia nem alakult ki. A műtét után 3 esetben figyeltünk meg mérsékelt, spontán felszívódó üvegtesti vérzést: kettő az első, egy a második posztoperatív napon alakult ki. A 12 szem közül 9-nél szűnt meg a műtét után a hátsó pólus oedemája. Az oedema felszívódása gyors volt cystoid macula oedemánál, igen lassú volt azonban a masszív, kemény exsudatumok jelenlétekor. A cystoid macula oedema a műtét másnapára csökkent, és 1 hét múlva már nem tudtuk kimutatni, a masszív kemény exsudatumok csak 1/2 év múlva tűntek el. A diffúz macula oedema felszívódásához 2-3 hétre volt szükség. Az anatómiai gyógyulással párhuzamosan a cystoid macula oedemánál a funkció javulása is gyorsabb és erőteljesebb volt, míg a kemény exsudatumok felszívódását csak lassú és mérsékelt látásjavulás kísérte. A 12 szem közül 6 látásélessége legalább 0,2-del javult, a többinél a visus stabilizálódott, 2 esetben romlott. A végső visusérték 1 beteg 2 szemén lett 0,5, 7 szemen esett 0,5-0,1 közé, és 3 szem látásélessége lett 0,1-nél rosszabb, ebből 1 fény érzés nélküli. A késői szövődmények közül kiemelendő a cataracta, amely miatt 1 éven belül 4 esetben végeztünk műtétet. Megbeszélés A diabeteses macula oedema a cukorbetegek 10 százalékban fordul elő. A macula oedema progresszív látásromlást okoz: a betegek több mint felénél 2 éven belül jelentős látásromlás alakul ki.8 A klinikailag elkülöníthető három megjelenési forma - fokális, diffúz, ischaemiás - prognózisa jelentősen eltér egymástól.19 A macula oedemea előfordulásának gyakorisága számos tényezőtől függ: így a diabetes, a diabeteses retinopathia típusától, a cukorbetegség fennállásának időtartamától, a beteg általános állapotától.4,5,6 Legnagyobb valószínűséggel a maculopathia időskorú, inzulinra szoruló, proliferativ diabeteses retinopathiában szenvedő, rossz keringésű, súlyosan hypertoniás, albuminuriás, nehezen beállítható cukorbetegen lép fel, de a diabeteses retinopathia egyéb formáiban is kialakulhat. A diabeteses macula oedema kialakulásának pontos mechanizmusát jelenleg nem ismerjük. Az oedema kialakulását részben a retinacapillarisok barrier funkciójának károsodása, részben a pigmentepithelium diszfunkciója válthatja ki. A barrier funkció károsodásának hátterében szöveti hypoxia, pericytapusztulás, a vér fehérjetartalmának csökkenése következtében kialakuló ozmotikus változások, illetve egy permeabilitási faktor jelenléte állhat.2,18 A macula oedema és a vitreoretinalis kapcsolat lehetséges összefüggéseit először Schepens vetette fel aphakiában, uveitisben, retinitis pigmentosában. Nasrallah ismerte fel az üvegtest szerepét a diabeteses maculopathia kialakulásában.13,15 Az eddigi irodalmi adatok szerint vitrectomiát követően 45-80 százalékban várható a macula oedema felszívódása, 47-86 százalékban a látásélesség értékelhető javulása, amennyiben a hátsó pólus előtt az üvegtesti kéreg megvastagodott és membránszerű.9,14'17 Jobbak az anatómiai eredmények akkor (98%), ha az üvegtest tapadása nem jár a kéreg megvastagodásával és a tangencionális vitreoretinalis tractio biomikroszkópos jeleivel.11,16 A jobb anatómiai eredmény azonban nem jár együtt a látásélesség hasonló javulásával. Az átlagosnál jobb anatómiai és funkcionális eredmények várhatók cystoid macula oedema miatt végzett vitrectomiák után." A vitreoretinalis beavatkozást követően nem ritkák a műtéti komplikációk. Ezek közül kiemelendők a perifériás retinaszakadások, cataracta progressziója, epiretinalis membránok képződése, ablatio retinae, secundaer glaucoma. A komplikációk valószínűsége meghaladja az 50 százalékot.914,17 Tekintettel arra, hogy a lézerkezelés és a vitrectomia műtéti eredményei hasonlóak, felmerült az igény, hogy multricentrikus prospektiv tanulmány tisztázza a vitreoretinalis sebészet szerepét a diabeteses macula oedema kezelésében.11,14 A lézerkezelés mellett szól a kisebb beavatkozás, ellene a hátsó póluson kialakuló progresszív pigmentepithelium-károsodás. A vitrectomia előnye, hogy a hátsó póluson nem okoz irreverzibilis retinalis károsodásokat, hátránya az egyéb komplikációk magas száma. Jelen tudásunk szerint vitrectomia indikációi a következők lehetnek: lézerkezelésre nem reagáló olyan diffúz macula oedema, ahol a praemacularis üvegtesti kéreg megvastagodott, membránszerű, és ahol kiterjedt ischaemia jelei nem észlelhetők, illetve azok az esetek, ahol a cystoid macula oedema mellett a hátsó pólus területén az üvegtest és a retina nem szeparálódott egymástól. Saját eredményeink megfelelnek mások- korábban publikált műtéti eredményeinek:9,11,12,14,16,17 а Г2 operált szem 75 százalékban (9 szem) szűnt meg a műtét után rövidebbhosszabb idővel az oedema. Az anatómiai gyógyulás az összes szem közül 6-ban (50%) járt a látásélesség értékelhető javulásával, 2 szem (17%) érte el az 5/10 visust. A ki-VITRECTOMIA A DIABETESES MACULA OEDEMA KEZELÉSÉBEN
