Szemészet, 1998 (135. évfolyam, 1-4. szám)
1998-12-01 / 4. szám
Szemészet Supplementum 135. évfolyam (1998) 16 A Tatabányai Szent Borbála Kórház Szemészeti Osztályának (osztályvezető: Futó Gábor főorvos) közleménye Egy- vagy kétkezes phacoemulsifícatio? Futó Gábor Bevezetés A Kelman1 által kifejlesztett és 1967-ben közölt phacoemulsificatiós technika fokozatosan fejlődött és terjedt el a fejlett világban. A zárt tokos hályogműtét 10-11 mm-es sebéhez képest a nyitott tokos kivonáshoz már csak a lencsemag eltávolításához elegendő, kb. 8 mm-es sebre volt szükség. Ezt a sebnagyságot és a műtét által okozott astigmia mértékét igyekezett az új módszerrel csökkenteni Kelman úgy, hogy a lencsemagot egy csupán 3,0 mm-es seben keresztül szívja ki, miután azt a szemen belül ultrahangenergia segítségével felaprította. A műtét kezdeti komplikációinak száma és kockázata egyre kisebb lett a készülékek és a műtéti módszerek tökéletesedésével. Például a Neuhahn4 által először közölt jól kivitelezett körkörös tokhasítás (ccc = continuous curvilinear capsulorhexis) lényegesen lecsökkentette annak veszélyét, hogy az elülső lencsetok szakadása a hátsó tokra terjedjen. A regenerációra képtelen cornea endothelrétegét jobban kíméli, ha nem az elülső, hanem a hátsó csarnokban, lehetőleg a lencsetokban történik a lencsemag phacoemulsificatiója és ha sűrűbb, viszkózusabb, tapadósabb, nehezen kimosódókioldódó viszkoelasztikus anyagokat használunk. Kemény magok műtétéi során hasonló hatást érünk el, ha az ultrahang energiáját és alkalmazási idejét csökkentjük azzal, hogy a lencsemagot minél korábban daraboljuk a két kezünkben lévő eszköz által közölt mechanikus energia segítségével. Az önzáró alagútseb biztosította szinte zárt rendszer csökkenti a vérzés (pl. expulsiv vérzés) veszélyét és a mély csarnoknak hála kisebb a hátsó tok sérülésének kockázata is. Egykezes technika Kezdőknek mindenképpen az egykezes technikát ajánlom, mert a számukra ideális puha magvakat amúgy sem lehet törni, legfeljebb kenni, másrészt a tanulási görbe elején a mozdulatok összehangolása könnyebb, ha a kezdő operatőrnek saját végtagjai közül eggyel kevesebbre kell figyelnie. Ha valaki egy új zongoradarabot tanul, főleg ha kezdő az illető, előbb a jobb, majd a bal kéz mozdulatait gyakorolja be a billentyűkön és végül együtt játssza le a két szólamot. A zongorán található 2 pedálon felül az orgonistáknál még a láb-billentyűk is nehezítik a zenész dolgát . A szemész is kerülhet ilyen helyzetbe az x-y, kicsinyítő-nagyító, fókusz le-föl, phacoemulsificator-pedál megfelelő kezelésekor, nem beszélve arról, mikor a phaco kézidarab és a magmanipulátor finom mozgását is össze kell hangolnia a szemen belül. „Croissant” technika: A capsulorhexist követő hydrodissectio, hydrodelineatio és magmobilizáció már megmutatja, hogy mekkora méretű és milyen keménységű a nucleus és az epinucleus. A kéreg középső felső részét könnyű leszívni, alacsony - néha nulla - UH-energia szükséges hozzá. A magot pedig a hátsó kéreg tokot védő „párnáján” mozgatva lehet aspirálni, illetve emulsificalni. Ha kicsi a mag, hamar kibillenthető síkjából és a szélét „eszegetve” lehet egyre kisebbíteni (phacoreductio). Ha nagyobb, akkor a középső kétharmad phacoemulsificatiója után csak a szívóenergia segítségével igyekszünk a szélső gyűrűt beroppantani. Indokolt a fokozott óvatosság, mivel ezek a lencserészek a lencse ekvátora felé egyre puhábbak, és ha a szívónyílás eltömődése hirtelen szűnik meg, akkor nem kívánt szövetek (iris, lencsetok) kerülhetnek a titániumhegy közelébe, károsodásokat okozva. Nem véletlen, hogy itt fordul elő leggyakrabban e két szövet sérülése. Az epinucleus és a maradék kéreg, az elülső kéregrészekhez hasonlóan, minimális UH-energiával vagy pusztán szívással is eltávolítható. Ez utóbbi lassúbb, de biztonságosabb, ha 0,3 mm átmérőjű szívó-öblítő segítségével aspirálunk. Az alagútseb felöli kéregrészek néha nehezebben távolíthatók el. Könnyíti az operatőr munkáját, ha 90 vagy 180 fokban hajlított szívó-öblítő véget használ, de nem érdemes erőltetni ezen ekvatoriális kéregmaradványok eltávolítását, mert ha keskeny, zászlószerű végük nem képes a szívónyílást eltömni, könnyen a hátsó tokot szívjuk be és szakítjuk el. A műveletet későbbre, a műlencse-beültetés utánra halasztva, az implantátum többszöri megforgatásával ezek a kéregmaradványok a lencse lábának segítségével mechanikusan fellazíthatok, mobilizálhatók és a viszkoelasztikus anyaggal együtt kiszívhatok. Ekkor már a műlencse védi a hátsó tokot a becsípődéstől és szakadástól. Kétkezes technika A keményebb magvak emulsificalása csak nagyobb UH- energia hosszabb ideig tartó alkalmazásával volt elérhető, ami csökkentette az endothelsejtszámot és veszélyeztette a szaruhártya átlátszóságát. Ezért fejlesztette ki Shepherd*' az „in situ fracture”, majd Gimbel' a „divide and conquer nucleofractis” technikát, melyekkel mindkét kockázati tényező csökkenthető volt. Utóbbi technika lényege, hogy a magban az operatőr kb. 2/3 mélységben árkot ás a készülék hegyével, majd 90 fokkal elforgatva a nucleust, esetleg a hozzátapadt epinucleust, megismétli a műveletet. A segédnyíláson keresztül behelyezett mag-manipulátor és a titániumhegy segítségével ketté-, majd négy részbe töri az árok által elválasztott, már csak egy meggyengített híddal összekötött részeket. Az így keletkezett negyedek centrális csúcsát kissé megemelve és aspirálva történik azok emulsificalása és eltávolítása. A mara
