Szemészet, 1998 (135. évfolyam, 1-4. szám)
1998-12-01 / 4. szám
Szemészet Supplementum 135. évfolyam (1998) 11 A Pécsi Orvostudományi Egyetem Szemészeti Klinikájának (igazgató: Kovács Bálint egyetemi tanár) közleménye Capsulorhexis Bíró Zsolt Összefoglalás: A sikeres capsulorhexis elengedhetetlen része a phacoemulsificatiós műtétnek. A rhexis fizikai alapjainak elméleti ismertetése után egyszerű ábrákkal demonstráljuk a capsulorhexis gyakorlati kivitelezését tűvel, Я illetve csipesszel. Bevezetés Sok szerző szerint - és véleményükkel messzemenően egyetérthetünk - a capsulorhexis feltalálása és bevezetése a szürkehályog-sebészet egyik leglényegesebb mozzanata, amely alapjaiban változtatta meg mind a műtéti technikát, mind a műtéttel kapcsolatos szemléletünket. A lencsetokon belül végzett ún. endocapsularis phacoemulsificatio a posztoperatív szövődményeket és így az eredményeket is igen kedvezően befolyásolja, az ún. in-the-bag történő lencseimplantáció pedig a műlencse centrálása és a másodlagos szürke hályog kialakulásának akadályozása szempontjából jelentős. A capsulorhexis leírása Gimbel és Neuhann nevéhez fűződik, és alapvetően két módszerrel, cystotommal, illetve megfelelő csipesszel végezhető.6,7 814 Az utóbbi években néhány cég - a módszer előnyeit hangsúlyozva - diathermiával ajánlja a capsulorhexis végzését,31617 de sok szerző figyelmeztet ezen módszernek az előző két technikával szembeni hátrányaira is. A diathermiás módszert a POTE Szemészeti Klinikáján is kipróbáltuk (kb. 20 betegnél), és saját tapasztalataink szerint hátrányai - melyek közül legfontosabb, hogy a rhexis sokkal gyengébb a hagyományos módon készítettnél - lényegesen nagyobbak, mint előnyei. A leírtak miatt a POTE Szemészeti Klinikáján nem használjuk, és így ajánlani sem tudjuk. Cystotommal vagy csipesszel végezve a capsulorhexist - bármelyik technikát is alkalmazzuk - igen fontos a betegek megfelelő előkészítése. Főleg kezdetben (a tanulási periódus alatt) kellően kitágított pupilla, puha, mozdulatlan szem, valamint jó vörös visszfény alapvető a sikeres capsulorhexishez. Később, kellő gyakorlattal, természetesen szőkébb pupilla mellett és mobilis szem esetén (lásd „topical anaesthesia”) is elkészíthető a rhexis, a hypotonia is veszít jelentőségéből. Különböző technikákat ajánlanak az érett, fehér vagy gyöngyházfényű cataracták esetén capsulorhexis elkészítésére, ennek tárgyalása azonban jelen kereteinket meghaladja. A sikeresen elkészített capsulorhexis után a lencsetok gyakorlati szempontból épnek tekinthető, a kerek nyílás igen erős, óvatosan nyújtva akár területének kétszeresére tágulhat anélkül, hogy elszakadna.11,12 A capsulorhexis további előnye, hogy a kéreg irrigálása/aspirálása (I/A) során nincsenek olyan szabadon lebegő tokdarabkák, amelyeket véletlenül beszívhatunk a zonulák szakadását okozva. Mivel körkörösen bemehetünk az elülső tok alá, „polírozással” eltávolíthatjuk az epithelsejteket, illetve a lencse ekvatoriális részén lévő ún. germinatív sejteket, melyek a másodlagos szürke hályog (cataracta secundaria) kialakulásának fő okai. A capsulorhexis nyílásán át a lencsetokba beültetett műlencse a hátsó tokot feszesen, kisimítva tartja, illetve az optikai rész a hátsó tokhoz teljesen hozzásimul, így mechanikailag is akadályozva az epithelsejtek migrációját és a másodlagos szürke hályog kialakulását. Mivel a lencsetok támasztó hurkainak (haptikok) feszítése körkörösen, szimmetrikusan oszlik el a tokon, a lencse centrális helyzete biztosított. Ugyanez fordítva is igaz; idővel, a lencsetok fibrosisa, következményes zsugorodása esetén az erők szimmetrikusan oszlanak el a támasztó hurkokon, és így a lencse centrális helyzete megmarad. Célszerű a capsulorhexis elkészítését megtanulnunk és biztonsággal begyakorolnunk, mielőtt a phacoemulsificatiós műtéti technikára áttérünk. Fontos azonban emlékeznünk arra, hogy capsulorhexis esetén a lencsemag a megszokott, hagyományos manuális technikánál alkalmazott expulzióval nem távolítható el. Ne felejtsük, hogy a capsulorhexis átmérője 5,0-6,0 mm, míg a lencsemag átmérője 7,0-8,0 mm.1 Ha egy körkörös, éles szélű rhexis esetén a magot expulzálni próbáljuk, a korábbiakban leírtaknak megfelelően a lencse úgy viselkedik, mintha a tok teljesen intakt lenne - a zonularostok elszakadnak, majd az egész lencse „intracapsularisan” távozik a szemből.19 Ez a súlyos intraoperativ komplikáció elkerülhető, és így manuális hályogműtétek során is gyakorolhatjuk a capsulorhexist - erre alapvetően három lehetőségünk van: 1. ún. relaxatiós bemetszéseket ejtünk az elülső lencsetokon, 2. a hydroexpressio, vagy 3. a viscoexpressio technikáját alkalmazzuk. 1. A relaxatiós bemetszéseket, melyeket X és II óra irányában alkalmazunk a rhexis integritásának megbontására, Nishi15 ajánlotta. (1. ábra) Ily módon a lencsemag hydrodissectio után expulzióval eltávolítható. A műtét során a műlencse „in-the-bag” implantációja biztosított ugyan, de nincs garancia arra, hogy idővel - akár hónapokkal a műtét után - az egyik, vagy mindkét támasztó hurok (haptik) ne bújjon ki a lencsetokból (ezt a jelenséget az irodalom „pea-pod” effektusnak nevezi), ami a műlencse későbbi decentrálódásához vezet.
