Szemészet, 1998 (135. évfolyam, 1-4. szám)
1998-12-01 / 4. szám
Szemészet Supplementum 135. évfolyam (1998) 8 A Pécsi Orvostudományi Egyetem Szemészeti Klinikájának (igazgató: Kovács Bálint egyetemi tanár) közleménye Sebkészítés - sebfajták Bíró Zsolt I Összefoglalás: Célunk a három, phacoemulsificatiónál alkalmazható sebfajta (limbusseb, „alagútseb”, „clear cornea” seb) előnyeit, hátrányait ismertetni, kiemelve a kezdők számára leginkább javasolt „alagútseb” készítésének technikáját. Kések a sebkészítéshez Az általunk ajánlott kétkezes phacoemulsificatióhoz értelemszerűen két sebet kell készítenünk. A precíz sebkészítéshez gyémántkéseket vagy egyszer használatos késeket (pl. Alcon, Visitec, Steriseal, Chiron Vision, Katena stb.) alkalmazhatunk, ez utóbbiakat többször is (akár 8-10 alkalommal) használhatjuk megfelelő sterilizálás után. Az ún. stab knife (szúró kés) különböző fokos (15, 22,5, 30, 45) hegyekkel kapható. Az alagútseb felszínre merőleges, kb. fél scleravastagságú, mintegy 5,0 mm hosszú bemetszését a 30 vagy 45 fokos hegyű késekkel készíthetjük legegyszerűbben. A következő lépésben a bal oldali műszerek számára a limbus cornealis részén készítünk sebet (paracentesis, „stab incision”), melynek hossza kb. 1-1,5 mm. Erre a célra a 15 fokos szúró kés a legmegfelelőbb. Ezután visszatérünk az alagútsebhez. Az alagút elkészítéséhez az ún. crescent knife alkalmas, melyet egyenes szárral vagy hajlított szárral is rendelhetünk, véleményünk szerint ez utóbbi jobban kézre áll. Az elülső csarnokba való bejutáshoz újabb késre van szükségünk, neve „slit knife" (metsző kés). Ebből a 3,2 mm szélességűt válasszuk, mert így a seb bemeneti nyílása pontosan akkora lesz, amekkora a phacoemulsificatiós titániumvég (rajta a szilikoncsővel) bevezetéséhez kell. A precíz sebméret nagyon fontos, hiszen ha a seb nagyobb a kelleténél, akkor folyadék áramlik ki a phacoemulsificatiós vég mellett, míg szűk seb esetén a manipuláció nehézkes, illetve a szaruhártya ún. Descemet-redői miatt a láthatósági viszonyok romlanak. Igen szűk seb akár a szilikoncsövet is összeszoríthatja, akadályozva a folyadék beáramlását a csarnokba. Ennek következtében a csarnok „összeesik”, illetve a kellő hűtés hiányában a szaruhártya a felmelegedő titániumvégtől megéghet (“phaco burn”). A „slit knife” esetén is célszerűbb a hajlított nyelűt választani az egyenes nyelővel szemben. A műtét folyamán még egy késre szükségünk lesz, ez a „short cut slit knife”. Az 5,5 mm-es optikájú PMMA műlencse implantálása előtt az eredeti (3,2 mm-es) sebet meg kell nagyobbítanunk. Erre a célra alkalmas ez a tompa végű, 5,2 mm szélességű kés, amely szintén rendelhető egyenes és ferde nyéllel. Sebkészítés Akárcsak a phacoemulsificatio technikája, az elmúlt években a sebkészítés technikája is többször változott, de alapvetően 3 sebfajtáról beszélhetünk. A sebeket különböző helyeken készíthetjük (pl. felül vagy temporalisan), amit befolyásolhat a műtét előtt mért astigmia tengelye, esetenként az is, hogy jobb- vagy balkezes az operatőr. Az alábbiakban jobbkezes operatőr esetén, felül elkészített sebek műtéti technikájáról beszélünk. 1. A legegyszerűbb az ún. limbusseb, amely a manuális technikánál alkalmazott sebhez hasonló, attól csak hosszában különbözik. Ebből adódnak előnyei: a. könnyű elkészíteni, b. ha a műtét során valamilyen komplikáció miatt a phacoemulsificatióról át kell térnünk a hagyományos műtétre, a seb bármely irányban egyszerűen meghosszabbítható. Ezt a sebkészítési módot bátran ajánljuk kezdőknek is. Előnyei mellett ugyanakkor ismernünk kell ezen sebfajta hátrányait is: a. az irisprolapsus veszélye fennáll, b. a sebet minden esetben meg kell varrni, c. jelentős lehet a posztoperatív astigmia. 2. A kötőhártya és a sclera érintése nélkül, csak a corneán ejtett ún. clear cornea seb2b az összehajtható műlencsék elterjedésével tovább forradalmasította a phacoemulsificatiót. A kisebb seb miatt a posztoperatív astigmia minimális, a betegek rehabilitációja lerövidül, és “esztétikailag” is igen kedvező, hiszen nincs kötőhártya-hyperaemia, esetleg suffusio. Az ún. clear cornea seb igazából csak összehajtható műlencsék (foldable IOL) esetén javasolható; szinte valamennyi szerző egyetért, hogy 5,0 mmes, vagy annál nagyobb seb esetén (pl. PMMA műlencsék implantálásakor) alkalmazása nem javasolt, ennek ellenére erről is olvashatunk az irodalomban.1 Ez a seb kellő gyakorlat és a megfelelő lencse mellett egyértelműen javasolható korábbi szemészeti műtéten (pl. trabeculectomián) átesett betegeknél a filtrációs párna megőrzésére, illetve a sclera bizonyos betegségei (pl. scleromalatia) esetén, vagy igen erősen myopiás betegnél a vékony sclera miatt, ahol az alagútseb nehezen kivitelezhető. Antikoagulációs kezelésben részesült betegeknél is előnyös. Ezt a sebfajtát cseppekkel történő érzéstelenítés (ún. topical anaesthesia)8 esetén is alkalmazhatjuk.
