Szemészet, 1998 (135. évfolyam, 1-4. szám)
1998-03-01 / 1. szám
135. évfolyam (1998) szerzett tapasztalatait, a zárt rendszer miatt a hátsó póluson könnyebb a manipuláció. Hátránya, hogy a lensectomia ellenére a retrolentalis lemez eltávolítása nehézkes, olykor teljesen nem is lehetséges. Az open-sky technikának az a legnagyobb előnye, hogy a retrolentalis lemez jól látható. S mivel ez egy igazi bimanuális technika, a lemez könnyebben távolítható el. Hátránya, hogy a hátsó pólus felé közeledve a manipuláció nehezebb. Ez különösen igaz akkor, ha a tölcséres retinaleválás hátul szűk, vagy zárt. Mindkét műtéti technika alkalmazásakor súlyos komplikációt jelent a vérzés, a retinában keletkező szakadás.14 Ha preparációs lyuk keletkezik, a spontán visszasimulásra nem lehet számítani. Ezért szilikonolajimplantációval kell megkísérelni a retina visszafektetését. Ha preparáláskor szakadás nem alakul ki, a retina elvben idővel spontán visszafekszik, feltéve hogy a tractiót maradéktalanul sikerült megoldani. A prognózis megítélésekor kedvezőnek tartják, ha a pupilla cseppekre jól kitágul, az elülső csarnok nem sekély.3 Fontos a retina állapota: egyrészt mit mutat az ultrahangvizsgálat, másrészt milyen membránokat talál a sebész. Machemer szerint a szélesen nyitott tölcséres retinaleválás műtét utáni anatómiai és funkcionális gyógyulása kedvezőbb, mint a szűk, vagy zárt leválásoké.11 Open-sky membranectomiák során szerzett tapasztalatok alapján Hírőse, Schepens és mtsai azt találták, hogy anatómiailag a szűk nyitott tölcsér megoldása volt a legsikeresebb.10 Saját anyagunkban a nyitott, vagy csak a hátsó harmadában zárt tölcséres leválások műtéti kezelésével értünk el kedvező anatómiai eredményt. A műtét elvégzésének időpontja változó: 2 hónapos kortól 2 éves korig egyaránt végeztek membranectomiát. A korai műtét mellett szól, hogy a retinaleválás csak viszonylag rövid ideje áll fenn, a funkciójavulás esélye nagyobb. Nagy veszélye az érújdonképzódés aktív volta miatt a vérzés. Hátránya, hogy az éretlen membránok eltávolítása nem lehetséges, gyakori a reproliferáció. A műtét optimális időpontját nehéz meghatározni. A szövettani vizsgálatok arra utalnak, hogy a még nem vaskos, de már kialakult retrolentalis membrán esetén érdemes a műtétet elvégezni.15 Klinikánkon azt az elvet követjük, hogy membranectomiát a vérzés veszélye miatt csak az aktív proliferációs szak lezárulása után végzünk, közölt anyagunkban a műtétek átlagosan a 10. hónapban történtek. Az utóbbi években jelentek meg azok a közlemények, melyekben a membranectomia után kialakult látás hosszú távú követésének eredményét elemzik. Hírőse, Schepens és mtsai 1974 és 1989 között 524 szemen végeztek open-sky membranectomiát, a retina az esetek 39,2%-ában feküdt vissza (követési idő: fél év-8 év). Tömeglátás a betegek alig több mint egytizedében alakult ki, a maradéknak fényérzése volt, vagy teljesen fényérzés nélkülivé vált.10 Egy másik közleményükben 55 anatómiailag gyógyultnak minősített esetük funkcionális eredményéről számolnak be, melyet a műtét után 12-105 hónappal vizsgáltak. Használható látást (tömeg-, esetleg tárgylátás) az esetek felében sikerült elérniük.9 Seaher, Machemer és mtsai az ötéves követési idő végén csak azokat a betegeiket vizsgálták, akik a retina kezdetben teljesen, vagy csaknem teljesen visszafeküdt. 51 eset közül 4-ben tapasztalták, hogy a vizsgált szemmel a gyermek észleli a nagyobb tárgyakat, 5 esetben pedig felismeri azokat (egy gyermek látása 5/50, egy másiké 1/50, a többieké ennél gyengébb volt). A fennmaradó esetek közül kb. felefele arányban a gyermeknek nem volt fényérzése, vagy ha volt, akkor csak kis százalékban tudta a fényforrást lokalizálni, esetleg követni.16 A CryoROP Study anyagában 5 és fél évvel a membranectomia után a fekvő vagy nagyrészt fekvő (macula ectopia) retina 21%-ban stabilizálódott. Követett beteganyagukban nem találtak különbséget az operált és nem operált esetek között. A nem operált esetekhez hasonlóan - egyetlen operált beteg kivételével - a gyermekeknek nem vagy csak igen hiányos fényérzése volt.21 Az anatómiai gyógyulást nehezíti, hogy a proliferativ folyamat szakaszosan zajlik. Az érett, rostdús membránokba is történhet ismételt sejtproliferáció, a már lefejtett membrán helyén új képződhet, amely az ideghártya újbóli leválásához, szekunder szakadások képződéséhez vezethet.1215 A magunk anyagában egy szemben a sikeres membranectomiát követően 3 évvel papillo-retinalis membrán jelent meg, a négy nagy értörzs elhúzottsága kifejezettebbé vált, durva pigmentkicsapódások váltak láthatóvá a hátsó póluson és a papillától nasalisan. Az igen gyenge funkcionális eredmények több okra vezethetők vissza. A hosszú ideje fennálló leválás miatt károsodik az amúgy is éretlen retina, visszasimulása torzult.16 Saját anyagunkban 2 szemben is észleltük, hogy hiába volt sikeres a vitrectomia, a gyermeknek csak fényérzése, vagy bizonytalan fényérzése volt. A retina mindkét esetben rendkívül érszegénynek látszott, a nagy értörzsek elhúzottsága volt megfigyelhető. A látópálya normális reflexíve nem fejlődik ki, nem alakulnak ki a normális felismerő asszociációk (pl. látás-tapintás, látás - a tárgy megnevezése stb.), valamint esetleg már eleve agyi károsodás áll fenn.16,21 Mindezek alapján a következő tanulságokat vontuk le: Fontos a megelőzés (a szemészek szemszögéből: szoros és jó kollaboráció a neonatológusokkal, gondos szűrés, időben elvégzett cryopexia, vagy lézerkoaguláció). Lényeges a szülők részletes és gondos felvilágosítása a műtétről (a műtét időtartama 2,5^1,5 óra között változik), a várható eredményről. A nemzetközi adatokkal egybevetve saját anyagunkban is csak akkor értünk el javulást, ha a retinaleválás szélesen nyitott, vagy legfeljebb hátsó harmadában zárt formát mutatott. Bár a műtét esélyt nyújt valamilyen (többnyire gyenge) látás kialakulásához, a műtét indikációjának felállításakor erkölcsi-etikai kérdés, hogy az egyébként is sérült koraszülöttön érdemes-e ezt a heroikus beavatkozást elvégezni. Irodalom 1. The International Committee for the Classification of Late Stages of Retinopathy of Prematurity: An international classification of retinopathy of prematurity. Arch Ophthalmol 105, 906-912 (1987). 2. Capone A., Diaz-Rohena R., Sternberg P., Mandell B., Lambert H. M., Lopez P. /:: Diode-laser photocoagulation for zone 1 threshold retinopathy of prematurity. Am J Ophthalmol 116, 444-450 (1993). 3. Chong L. P., Machmer R., de Juan E.: Vitrectomy for advanced stages of retinopathy of prematurity. Am J Ophthalmol 102, 710-716 (1987). 4. Gilbert W S.t Dobson V, Quinn G. E . Reynolds J., Tung B., Flynn J. T: The correlation of visual function with posterior retinal structure in Ideghártya-leválás koraszülöttekben: I. CSECSEMŐKOR
