Szemészet, 1997 (134. évfolyam, 1-4. szám)
1997-08-01 / 3. szám
Szemészet 134 (1997) 131 Enudeatio- az orbita lágyrész tartalma 25-30%-al csökken- az orbita vascularizáltsága nagymértékben csökken j - az orbita lágyrésztartalmának atrófiás elváltozásai gyakoribbak (supratarsalis depresszió a felső szemhéjon, pseudoptosis, enophthalmus, a protézis mozgáskorlátozottsága, az implantátum migrációja) Evisceratio- az orbita lágyrészrtartalma csak kismértékben csökken- kevésbé kell az orbita lágyrésztartalmának atrófiájával számolni- közel normális protézis motilitás nyerhető- felső szemhéji supratarsalis depresszió kevésbé észlelhető I - enophthalmus ritkábban alakul ki- az implantátum migrációjával nem kell számolni- a műtét során nem nyílik meg a subarachnoidealis tér lllif [7] szerint a vak szem mozgásai még zsugorodott állapotban is jobbak, mint bármilyen implantációval egybekötött enucleatio utáni esetben. Ha a szemgolyó megtartható, sclerakagyló alkalmazását ajánlja. Ha a fájdalom az evisceratio indikációja, műtét után a fájdalom ismét jelentkezni fog. Fenti szerző csak endophthalmitis esetén ajánlja az evisceratio elvégzését. Soll [12] szerint az evisceratio kevésbé károsítja az orbitális keringést, és kevésbé változtatja meg az orbita fiziológiás állapotát, valamint jobb posztoperatív kozmetikai eredményt ad, mint az enucleatio. Az evisceratiot kétféleképen végezhetjük, mind a cornea meghagyását mind a keratectomiával végzett műtétet egyaránt ajánlhatjuk. Ha a cornea meghagyásával történik a beavatkozás a cornealis endothel levakarása után 70% alkohollal öblítik ki a sclerazsákot, így az esetleg bentmaradt uvealis pigment denaturálható. Steward [15] vak, fájdalmas szemek esetén ajánlja az evisceratio elvégzését. Három ellenérvet sorakoztat fel az evisceratio ellen - a szerinte máig is meglévő szimpathiás ophthalmia veszélyét, az esetlegesen fel nem ismert intraocularis tumor lehetőségét és azt, hogy a beavatkozás során nyert anyag pontos szövettani feldolgozásra nem alkalmas. Műtét után közvetlenül a szemrésbe helyezett konformer megelőzheti vagy csökkentheti a posztoperatív conjunctiva oedemát, illetve megakadályozhatja az esetleges hegesedést. Glatt és mtsai [6] az evisceratio után jelentkező posztoperatív fájdalom okaként a beavatkozás után kialakult scientist teszik felelőssé. Brodie és mtsai [4], Archer és mtsai [1] dermis-zsír szabad átültetését ajánlják implantátumként evisceratio során. Rosner és mtsai [ 11 ] a sclerazsákot evisceratio után számos kis üveggolyóval töltik ki, melyet jól dozírozhatónak és a sclera által jól toleráltnak találtak. Újabban Pratt [10] implantatumként hydroxyapathitból készült golyót ajánl. O. Donoghue [9] Terylen implantátum használatát javasoltja mind evisceratio, mind enucleatio után. Ha implantátum nélkül operálunk az evisceratio után az enucleatiohoz hasonlóan számolnunk kell az alábbi szövődményekkel: enophthalmus, mély felső szemhéji redő, immobilis protézis, nagy, kiöblösödő kötőhártyazsák, melyben a protézis mögött váladékpangás alakulhat ki posztoperatív gyulladást okozva, hamarább jelentkezhet az alsó szemhéj lazasága miatt lefele eltolódott protézis. Zolii [17] 10 év eredményét átnézve, anyagukban evisceratio után többször tapasztalta az implantátum kilökődését, mint enucleatio után. Soll [13] a kilökődött implantátum után végzett szekunder implantatio esetén az implantátumot az izomkonusba helyezve azt az eredeti, de kifordított sclerazsákkal fedi be. Levine és mtsai [8] egy esetről számolnak be, amikor előzőleg nem észlelt choroidealis melanoma kiújulását tapasztalták 10 évvel az evisceratio után. A tumoros szövetet exenteratioval távolították el sikeresen. Berens és mtsai [2] is az evisceratiot helyezik előtérbe az enucleacioval szemben a jó posztoperatív kozmetikai eredmény miatt. Szintén utalnak a szimpáthiás ophthalmia és az esetlegesen fel nem fedezett intraocularis tumor veszélyére. Weinstein és mtsai [16] felhívják a figyelmet az evisceratio elvégzése előtti pontos betegvizsgálat és a részletes anamnézis felvétel fontosságára. Esetükben előzetes ablatio ellenes műtét után megvakult szemen végeztek evisceratiot, de a körkörös szivacsbedomborítást a helyén hagyták. Hat évvel az evisceratio műtétje után hatalmas conjunctiva granulatio alakult ki, melyet az időközben meglazult és kilökődött szivacs okozott. Spaeth [14] tapasztalata szerint a comea megőrzésével végzett evisceratio után a betegek idegentestérzésről és krónikus fájdalom fennállásáról panaszkodnak. Neubauer [3] szerint az eltávolított szem utáni teljes rehabilitáció még nem teljesen megoldott kérdés. Az evisceratiot csak akkor tartja előnyösebbnek az enucleationál, ha intrascleralis implantátumot is használunk. Ha csak evisceratio történik a kozmetikai eredmény az enucleatióval egyenértékű. Pszichés szempontból a műtét során az intratrachealis narkózist javasolja. A comea kimetszése a műtét elvégzését könnyíti, de nagyon pontos sebzárást igényel. Felhívja a figyelmet hogy a papilla, a peripapillaris regio és a vortex vénák területét alaposan meg kell vizsgálni evisceratio során, mert a choroidea ezeken a területeken erősebben tapad a sclerahoz mint másutt. Saját eredményeinket az irodalmi adatokkal összehasonlítva és azokkal összhangban az intrasclerális implantációval kombinált evisceratio műtétét ajánljuk a jobb posztoperatív kozmetikai eredmény elérése miatt az enucleatióval szemben. A műtét könnyen elvégezhető, a kismértékű posztoperatív gyulladás és fájdalom könnyen csillapítható. A posztoperatív eredmény jól illeszkedő és mozgóképes protézist képezve jó rehabilitációt biztosít a betegek számára. Irodalom 1 .Archer K. et al: Dermis fat graft in evisceration. Ophthalmology 96/2 170 (1989 Febr). 2. Berens C, King J.: An Atlas of Ophthalmic Surgery. J. B. Lippincott Company (1961). 3. Blocli F., Mackensen G., Neubauer H.: Surgical Ophthalmology Springer Verlag (1989). 4. Brodie G. et al: Dermis graft in eviscerated socket. Ophthal Plast Reconstr Surg 5/26 144 (1989). 5. Fox S.: Ophthalmic Plastic Surgery. Grune and Stratton (1970). 6. Glatt H. et al: Anophthalmic socket pain. Am J Ophthalmol 117/4 546 (1994). 7. IliffC.: Oculoplastic Surgery. W. B. Saunders Company (1979). 8. Levine R et al: Recurrent orbital malignant melanoma after the evisceration of an unsuspected choroideal melanoma. Am J Ophthalmol 89/4 571 (1980). 9. O. Donoghue H.: Terylene implant for enucleation or evisceration, a long-term follow up. Ophthalmic Surg 11/7 455 (1980). 10. Pratt S.: Evisceration techniques. Adv Ophthalmic Plast Reconstr Surg 7 247 (1987). 11. Rosner M. et al: Glass bead implantation in the scleral cavity during evisceration. Am J Ophthalmol 107/3 302 (1989).
