Szemészet, 1996 (133. évfolyam, 1-4. szám)
1996-05-01 / 2. szám
Szemészet 133 (1996) 69 A binocularitást vizsgálva (VI.. táblázat) a congenitalis cataractás csoportban alig több mint egy negyedének volt I—II—III fokú binocularis látása, s közel háromnegyed részüknek csak monocularis látása volt a műtét után is. A traumás cataractás csoportban 4 gyermeknek elsőfokú binocularis látása, a további háromnak pedig I—II—III fokú binocularis látása is volt. Megbeszélés Noha Choyse már 1956-ban, Binkhorst pedig 1959-ben végzett műlencsebeültetést gyermekeken [4] az 1980-as évekig a gyermekkori aphakia általánosan elfogadott korrekciója unilateralis esetben a kontaktlencse, bilaterális esetben a szemüveg volt, illetve válogatott esetekben az epikeratophakia [1, 15]. Ahhoz, hogy a congenitalis cataracta időben kiderüljön és a műtétet elég korán elvégezhessük, minden újszülöttet szemésznek is látnia kellene az élet első heteiben. Csak így kezdődhet időben és lehet eredményes az amblyopia-ellenes küzdelem. Az általunk vizsgált csoportban a congenitalis cataractás gyermekek közül a legkorábban 3 hónapos korban derült ki a cataracta, de volt olyan gyermekünk is, akinél 3 hónapos kortól tudták ugyan, hogy cataractája van, de csak 4 éves korban küldték műtétre. E- gyes szerzők szerint a 6 hetes kor utáni műtét már későinek számít [17], illetve az amblyopia-ellenes harc nem eléggé eredményes. Huber, Weisel és Von Noorden macskákon és majmokon - a születéstől számított 9-12 hetes korig tartó okklúzióval - stabil amblyopiát tudtak létrehozni és irreverzibilis anatómiai elváltozásokat mutattak ki a corpus geniculatum lateraléban [4]. Ugyanakkor azt is feltételezik, hogy a „visual system” hosszabb ideig marad érzékeny emberben, mint pl. majmokban [ 13]. A cataracta műtétet tehát 12, maximum 14 hetes korban el kell végezni, mely után néhány nappal vagy azonnal - az altatásban mért keratometriás értékek alapján - kontaktlencsét kell illeszteni. A gyermek növekedésével mind a bulbushossz mind a keratometriás index változik, mégpedig lényeges mértékben az első két életévben. Pl. akár + 35,0 D-tól +18,0 D-ig az első életévben [17]. Gordon és Dozin megfigyelték, hogy egészséges gyermekeken az átlagos keratometriás érték növekedése 1,6 D volt 6 hónap és 3 éves kor között, 0,5 D pedig 2 és 4 éves kor között. Ugyancsak az ő adataik szerint a tengely hossz- növekedés normál szemen 6 hónap és 4 éves kor között 5 mm [1]. Ezeket a változásokat a legkönnyebb kontaktlencse cseréjével követni. A kontaktlencse viseltetése a szülőktől megfelelő együttműködést igényel. Esetleges sorozatos elvesztése, illetve pótlása anyagi nehézségekbe ütközhet. Amennyiben a kontaktlencse viselésnek bármilyen akadálya van (intolerancia stb.) egy éves kor, de csakis egy éves kor után létjogosultsága lehet az epikeratophakia elvégzésének bár annak feltételei - tudomásunk szerint - hazánkban jelenleg sehol sem adottak. A módszer több mint egy évtizede ismert. Előzetes keratometriás refrakciós indexek alapján donor corneaból „esztergált” ún. „lenticule”-t rögzítenek a recipiens cornea felszínére a hám eltávolítása után 10/0-ásvagy 11/0-ás nylon varrattal. A „ienticule”-t azután fokozatosan benépesítik a recipiens cornea keratoeytái és az élő kontaktlencsévé válik. Egyes szerzők nem lyophilizált corneat használnak, hanem fagyasztott corneaból képeznek pozitív törőerejű „lenticule”-t, amelyet 72 óráig lehet tárolni speciális oldatban [2]. A műtétet követő korai és késői posztoperatív szövődmények miatt a kezdeti lelkesedés után a műtét nem váltotta be a hozzáfűzött reményeket. A legfőbb komplikáció a reepitelizációs zavar. Problémát jelenthet ha cornea hosszú ideig, esetleg hetekig nem tisztul fel, mert ez alatt az amblyopia stabillá válhat. Akár kontaktlencsét akár szemüveget visel a gyermek féloldali cataracta műtét után-azonnali faciális okklúziótkell alkalmazni az egészséges szemre, melyet az életkortól függően a lehető leghosszabbra tervezzünk. Fontos, hogy mindig hagyjuk egy napig, vagy napi egy-két órára az egészséges szemet takarás nélkül, nehogy az váljon amblyoppá. Inverz zárást (okklúziót) csupán akkor kell alkalmazni, ha azt tapasztaljuk, hogy a kialakult kancsalsággal a kétszemes együttlátás nem valósulhat meg és az agy szuppresszióval védekezik a zavaró kettős képek ellen. Ilyenkor váltott takarást, teljes faciális okklúziót kell alkalmazni. Véleményünk szerint a legcélszerűbb 6/1-es típusú takarással indítani a kezelést majd fokozatosan eljutni az 1/1-es takarásig, tehát egy napot az egyik, egy napot a másik szemet takarjuk. Ugyancsak 1/1-es típusú okklúziót alkalmazunk kétoldalú cataractás gyermekek műtétje után. A fenti kezelési sémák mellett a gyermekeket kezdetben hetente majd kéthetente, havonta ellenőrizzük és a kezelést esetleg évekig is folytatjuk, amíg megfelelő jó látásélességet sikerül elérni. Ekkor megkísérelhető az okklúzió levétele a rendszeres ellenőrzésről azonba továbbra sem feledkezhetünk meg. Ha az amblyopia-ellenes küzdelmünk sikeres volt, akkor legkorábban 2-3 éves korban következhet - a manapság már gyermekkorban is a legjobbnak tartott optikai rehabilitáció - a műlencse implantáció. Noha vannak tanulmányok, melyek az AC1 előnyeit ecsetelik gyermekkorban, magunk Gimbellcl értünk egyet, és PCL implantáció mellett voksolunk. A műlencsét igyekezni kell a capsulába helyezni, ez azonban nem mindig sikerül biztosan. Ismeretes ugyanis, hogy a csecsemő és a kisgyermek elülső tokja rendkívül elasztikus, és ha a capsulorhexist nem sikerül kivitelezni, a „can opener” technika után radier szakadás következhet be. Ilyenkor a tok összeugrik, a lencse nagy valószínűséggel a sulcusbakerül. Megjegyezzük, hogy nem is törekszik minden szerző a capsulába helyezni a műlencsét. Az 1994. október XII. ESCRS kongresszuson Naval kifejtette, hogy gyermekkorban is intercapsuláris technikát alkalmaz. A kéreg és a mag leszívása után egy-két másodperces fagyasztást végez a capsulában a germinatív sejtek roncsolására, majd az elülső tokra a sulcusba helyezi a műlencsét. Véleménye szerint nincs vagy minimális a posztoperatív gyulladás és fibrinképződés. Kétéves anyagban nem volt számottevő, a visust rontó, szekundaria képződés. Összefoglalva, a szemgolyó hossznövekedése a keratometriás indexek változása kétéves korra lezajlanak az elülső szegment stabilizálódik, két-három éves kortól tehát gyermekkorban is biztonsággal implantálhatunk PCL-t mind a congenitalis cataractás, mind pedig a traumás cataractás gyermekek esetében. Mégegyszer hangsúlyozzuk, hogy a PCL implantáció az amblyopiaellenes küzdelemnek csak egyik állomása, mely előtt és után a gyermeket szorosan követve, a megfelelő „pótkorrekcióval” - pl. közeli vagy távoli szemüveggel ellátva - mindent meg kell tenni a jó visus, illetve a jó binocularitas kialakításáért vagy megőrzéséért. Irodalom 1. Robert C. Arffa, - Thomas L. Marvelli, - Keith S. Morgan: Longterm Follow-up of Refractive and Keratometric Results of Pediatric Epikeratophakia Arch Ophthalmol. 104. 668-670 (1986). 2. David M. Armesto, Andy M. Lee. BA., Thomas C. Prager, Claire B. Gosey, and John D. Gosey.: Epikeratoplasty With Nonlyophilized Tissue in Children With Aphakia. Am J Ophthalmol. Ill, 407-412 (1991). 3. J. P. Burke, H. E. Willshaw and J. D. H. Young: Intraocular lens implants for uniocular cataracts in childhood. Br J Ophthalmol 73, 860-864 (1989). 4. Jonathan J. Dutton, John D. Baker, David A., Hiles - Keith S. Morgan: Visual Rehabilitationof Aphakic Children Surv Ophthalmol. 34, 365-384 (1990).
