Szemészet, 1996 (133. évfolyam, 1-4. szám)
1996-11-01 / 4. szám
206 Szemészet 133 (1996) Megbeszélés A 90-es évek eleje óta az excimer lézer PRK ígéretes alternatíváját jelenti bármelyik korábban alkalmazott sebészeti refraktív célú beavatkozásnak. Azonban mint minden sebészeti eljárás, ez a módszer is rendelkezik nem-kívánt mellékhatásokkal, úgy mint átmeneti jellegű stromahomályok kialakulása, illetve a kezelt dioptriaszámmal korrelálva az elért refrakciós hatás csökkenésének az esélye is fennáll. Az eddigi tapasztalatok alapján kétségtelen, hogy az egyéb sebészeti refraktív beavatkozásokkal összehasonlítva a módszer prediktabilitása lényegesen jobb, magasabb dioptria értékű myopiás kezelést is lehetővé tesz, valamint lehetségessé vált a hypermetropia és asztigmatizmus fotorefraktív kezelése is [5, 6]. A sebgyógyulás egyéni eltérései miatt a beavatkozás hatásosságával és tartósságával kapcsolatos végleges eredmények azonban csak sokezres több évig tartó statisztikai adatfeldolgozás alapján vonhatók le. A corneális sebgyógyulás egyéni jellemzőit gyógyszeresen többféleképpen próbálták meg eddig is befolyásolni, azonban az eddigi eredményekből világos, hogy nem létezik olyan szer, amely mindenkinél képes a nem kívánt mellékhatások megelőzésére, vagy megszüntetésére. Eredményeink alapján egy másik igen fontos preventív lehetőség a károsító környezeti noxák (szoláris expozíció, az ember által előállított ultraibolya tartományban sugárzást kibocsátó fényforrások) tudatos kerülése a PRK kezelést követő 1-6 hónapon belül. A biológiai szövetek UV-sugár iránti érzékenysége a hullámhossztól, az expozíciós időtől és a szövetre jellemző abszorpciós állandótól függ [7, 8]. Jelentős közleményszám foglalkozik az UV-sugár szemészeti szövődményeivel, illetve a PRK kezelések utáni hisztológiai elváltozásokkal, azonban a kettőnek a corneális sebgyógyulásra gyakorolt hatásának vizsgálatával nem találkoztunk. Közismert, hogy a 295 nm hullámhossza alatt az elektromágneses sugárzást a cornea felszínes szövetei (epithelium, stroma elülső része) nyelik el [7]. Normál környezeti viszonyok között a 295 nm alatti sugártartományt a Földet körülvevő ózonréteg kiszűri [8]. Azonban az utóbbi idők geológiai kutatásainak eredményeképpen felfedezett „ózonlyuk” a Föld bizonyos részein „átengedi” a 295 nm-nél rövidebb hullámhosszú sugárzást. Klinikai eredményeink alapján igazolható, hogy az előzetes fotorefraktív kezelés az avasculáris cornealis sebgyógyulás idejére mind klinikailag (szubepitheliális homályfokozódás, vércsarnokvíz-gát sérülése, konfokális biomikroszkópia és az UBM eredményei, valamint az endothel populáció sérülése, átmeneti progeriás jelenségek kialakulása) mind morfológiailag érzékenyebbé teszi a szemet a másodlagos ultraibolya-B tartományú elektromágneses sugárzás károsító hatásaival szemben. A képalkotó eljárások segítségével jó korrelációt tapasztaltunk a klinikailag észlehető hegesedés mértékének megítélésében a réslámpás lelet és az egyéb vizsgáló módszerek között. A konfokális biomikroszkópia és az UBM lelet igazolta a szubepitheliális stromaszövet reflektivitás fokozódását. Az eljárások lényeges előnye, hogy in vivo, non-invazív módszer segítségével lehetővé teszik a corneális hegesedés objektivizálását, illetve a klinikai lefolyás követését. A konfokális biomikroszkópia in vivo hisztológiai elemzést tesz lehetővé. A klinikai eredmények alapján úgy foglalhatunk állást, hogy a megfigyelt károsodások többsége átmeneti és az idő függvényében jelentős javulást mutat. Tapasztalataink alapján megállapítható, hogy a klinikai tünetek súlyossága az előzetes fotoabláció mélységével összefüggésben van. Az említett szövődmények közül emberben az endothelium potenciális károsodását tartjuk a legfontosabbnak, hiszen a humán endothelium nem képes regenerációra. A megfigyelt jelenség korai öregedésijeinek tekinthető, 1984-ben Karai [9] UV-fénnyel dolgozó hegesztő munkások endotheliumában irt le hasonló maradandó rozetta képződést. Ezt a jellemző elváltozást fiziológiásán csak idős emberek szaruhártyáiban lehet megfigyelni, amely az esetek többségében nem okoz dekompenzációt, azonban intraocularis beavatkozás kapcsán, a dekompenzáció veszélye szignifikánsan magasabb. Kísérleteink második részében a fénymikroszkópos és a transzmissziós elektronmikroszkópos eredményekre támaszkodva bizonyítottuk, hogy az excimer lézer, illetve a valamivel magasabb hullámhossz-tartományú UV-B irradiáció után kialakult corneális sebgyógyulási reakció mikroszkóposán és ultrastrukturális szinten minőségében nem, csak súlyosságában különbözik egymástól (vakuolák átmérőjének nagysága, az érintett stromarészlet vastagsága). Ezért a kísérlet tapasztalatai alapján kimondhatjuk, hogy az UV-C tartományú excimer kezelés és az UV-B elektromágneses sugártartomány comeára gyakorolt morfológiai hatása között szinergizmus áll fenn, azaz szekunder UV-B irradiáció hatására a sebgyógyulási válaszreakció szinergisztikus módon felerősödik, nagyobb elülső stromarészt fog érinteni és időben elhúzódóbbá válik. A hisztopatológiai eredmények is alátámasztották a szövődmények súlyossága és az előzetes fotoablációs mélység közötti hypothetikus összefüggést. Marshall és mtsai [10], továbbá Füst és mtsai [11] excimer lézerkezelés után hasonló, bár jóval kisebb kiterjedésű és kisebb mértékű stromális vakuolizációt tapasztaltak az excimer lézer hőskorában, a prototípus kifejlesztésének idején. Ma, az energiaszint kontrollálásával a vakuolizáció nem-kívánt mellékhatása a kis dioptria tartományú kezelések esetén általában kivédhető, vagy 6 héten belül lecseng [II]. Azonban a szekunder UV-B expozíció a lézer által a kezelt szemre gyakorolt noxát felerősíti és hyperpláziás sebgyógyulási választ indulkál. Ennek során az aktivált keratocyták éretlen, szabálytalan szerkezetű és lefutású kollagén rostokat termelnek, megnövekszik a mukopoliszacharid tartalmú, rendellenes extracelluláris matrix produkciója, amely a cornea víztartalmát fokozza; az interlamellaris résekben gyulladásos sejtes infiltratio jelenik meg. A gyulladásos sejtek további károsító hatású lokális enzimeket termelhetnek (kollagenázok, proteázok), amelyek a stromális dezorganizációt tovább súlyosbítják. Mindezen folyamatok klinikai következménye a réslámpával észlelhető homályok fokozódása, morfológiailag pedig a szaruhártya hegesedésének fokozódása, tudniillik a szabálytalan lefutású, nagyobb víztartalmú extracelluláris állományba ágyazott kollagén rostok szabálytalanul törik a fényt is. A hyperpláziás stromális válasz eredményeként a szaruhártya vastagága fokozódik, emiatt a törőerő növekszik, vagyis az elért refrakciós hatás csökken. A betegeinknél a lokális szteroid hatására tapasztalt kedvező válasz (szubepitheliális homály- és a regresszió csökkenése) valószínűleg az említett „túllőtt” stromális hyperpláziás válasz regulálásán alapul (a gyulladásos sejtek a szteroid általi blokkolás miatt nem tudják további károsító hatásukat kifejteni, a nem kívánt extracellularis matrix termelődése csökken, a többlet víztartalom miatti cornea duzzanat csökkenő tendenciát mutat). Az elvégzett kísérletsorozat alapján nagyon fontosnak tartjuk kihangsúlyozni, hogy az előzetes PRK kezelés során alkalmazott 193 nm hullámhosszú lézersugár és az UV-B környezeti sugárexpozíció között a cornea 1 -6 hónapos avaszkuláris típusú sebgyógyulása alatt morfológiai szinergizmus áll fenn. A humán beteganyagban a fentebb leírt hisztopathológiai eltéréseket tovább fokozhatja az ózon-lyuk miatt a Föld felszínét elérő rövidebb ultraibolya hullámhossz tartomány, amely különösen hosszabb behatási idő esetén (több órás napozás a déli órákban) szubablatív dózisú expozíciót okozhat nemcsak az UV-B, hanem a rövidebb hullámhosszú, tehát a comeára veszélyesebb UV-
