Szemészet, 1994 (131. évfolyam, 1-4. szám)
1994-02-01 / 1. szám
Szemészet 131 (1994) Sí fellépő, kezdetben az elülső vagy a hátsó szegmentet, vagy akár a teljes uveát érintő gyulladás, mely a szövetek destrukciójához, a szem perforációjához vezethet. A perforáció a csarnokzugban, az elülső ciliaris artériák belépési vagy a vortex vénák kilépési helyén következhet be. Ellentétben a más típusú tuberkulotikus uveitisekkel az elhalt szövetekben a Mycobacterium tuberculosis kimutatható [5 а]. A kórelőzmény, valamint a cornea hátlapján és az iris kriptáiban megfigyelhető szalonnás precipitátumok felvethetik a gyulladás tuberkulotikus eredetének gyanúját. Az anamnézis azonban lehet negatív. Dvorák-Theobald [6] egy fiatal férfi beteg esetét írja le, akinek egyik szemét súlyos intraokuláris gyulladás miatt enuclcálták. Klinikailag tüdó-tbc nem volt kimutatható. A szem tuberkulotikus eredetű gyulladása akkor bizonyosodott be, amikor az Addison-kór kialakulásában feltételezett mellékvese tbc miatt a bulbus szövettani vizsgálatát megismételték és saválló pálcákat mutattak ki .Darrel [4] egy 73 éves férfi betegről számol be, akiben az akutan fellépő, később szövettanilag igazolt tuberkulotikus panophthalmitis a tüdő tbc gyógyulását követően 40 évvel később alakult ki, nagy valószínűséggel a tüdőben lévő aktiválódott góc hematogén szórása vagy egy addig tünetmentes chorioidea tuberculoma fellángolása következtében. Esetünkben az anamnézis, a pulmonológiai és szemészeti status apanophthalmitis tuberkulotikus eredetét látszott igazolni. A távoli metastasisokat adó tüdő carcinoma lehetősége a kombinált antituberkulotikus kezelés ellenére rosszabbodó klinikai és radiológiai kép, a megnagyobbodott nyaki nyirokcsomók és a köpet citológiai lelet alapján vetődött fel. Duke-Elder [5b] megemlíti, a chorioidea carcinoma metastasisok necrotisalódó részei előidézhetnek súlyos gyulladásos tüneteket. Az ultrahangvizsgálat során a tumor kizárását nehezítette, hogy az egyenetlenül megvastagodott hátsó fal irreguláris belső szerkezete, magas reflektivitású visszhangjai chorioidea metastaticus carcinomára emlékeztettek. Brod [2] hátsó seleritisek ultrahangvizsgálata kapcsán megállapítja, hogy bár a megvastagodott hátsó fal egyenetlen belső szerkezete a choriodea carcinoma metastasisoknak is egyik jellemző tünete, a klinikai kép (fájdalom, protrusio, mozgáskorlátozottság, gyulladásos tünetek, chorioidea redők), valamint a Tcnon-rés kimutathatósága a scleritis mellett szól. Wiegand és Vogel [8] leírják, hogy ezek az echográfiás jellegzetességek az üvegtesti térben képződött hálózatos membránokkal együtt az igen előrehaladott endophthalmitis tünetei. Esetünkben a klinikai és echográfiai kép alapján a súlyos gyulladásos tünetekhez társult hátsó scleritis nagyon valószínűnek látszott, malignus chorioidea melanoma gyanúja nem vetődött fel. Ismert azonban, hogy elkülönítésük időnként komoly nehézséget jelent. Blodi [1] szerint a chorioidea tuberculoma echográfiával az érhártya melanomától nem különíthető el egyértelműen. A differenciáldiagnózis azért is nehéz, mert a malignus melanomát ritkán ugyan, de gyulladásos tünetek kísérhetik. Ezekben az esetekben a szteroid kezelés hatására a tumor nagysága látszólag csökken ésaklinikai kép javulása miatt azorbitális áttörés csak későn derül ki [9, 10]. Guthoff [7] úgy véli, a megvastagodott hátsó fal mögött a Tenon-rés kimutathatósága a seleritisre jellemző tünetek közé tartozik, de a tumor selerán való áttörése is adhat hasonló képet. Ilyen kisméretű melanomákban az extraclerális terjedés igen ritka, de előfordul [3]. Esetünkben az elváltozás Myobacterium tuberculosis okozta gyulladásos eredetét a szövettani lelet bizonyította. Mivel hazánkban a tuberkulotikus megbetegedések száma az utóbbi években ismét növekszik, szeretnénk felhívni a figyelmet az előfordulás lehetőségére és a ritka szemészeti megjelenésre. Irodalom 1. Blodi F. C..Ein Tuberkulom der Aderhaut, ein Melanom vortauschend Klin. Mbl. Augenheilk. 170, 845-849 (1977). 2. Brod R. D., Saul R. F., Pa D.: Nodular posterior scleritis Arch. Ophthalmol. 108, 1170-1171 (1990). 3. Canny C. L. В., Shields J. A., Kay M. L.: Clinically stationary chorioidal melanoma with extraocular extension Arch. Ophthalmol. 96, 436 (1978). 4. Dw ell R. W.: Acute, tuberculous panophthalmitis Arch. Ophthalmol. 78, 51-54 (1967). 5. Duke-Elder S., Perkins E. 5.. System of Ophthalmology Vol. IX. 5.a p. 246-284, 5b p. 922 H. Kimpton, London (1966). 6. Dvorak-Theobald G.: Acute tuberculous endophthalmitis Amer. J. Ophthalmol. 45, 403^107 (1958). 7. Guthoff R.: Ultraschall in der ophthalmologischen Diagnostik p. 102-104 F. Enke Verlag, Stuttgart (1988). 8. Wiegand W., Vogel R. .S'.: Atlas der Ophthalmologischen Ultraschalldiagnostik p. 134. Gustav Fischer Verlag, Stuttgart (1993). 9. Wolff-Kormann P. G., Hasenfratz G., Stefani F. II., Riedel K. G.: Chorioidal malignant melanoma masquerading as posterior scleritis. Ophthalmica Echography 13, Proceedings of the 13th SIDUO Congress, ed.: Till P., p. 265-271 Kluwer Acad. Publ., London (1993). 10. Yap E., Robertson D. M., Buettner 11.: Schleritis as an initial manifestation of choroidal malignant melanoma Ophthalmology 99, 1693-1697 (1992). Cím: Dr. Rácsán Zsuzsa Semmelweis Orvostudományi Egyetem, II. Szemklinika 1085 Budapest, Mária u. 39.
