Szemészet, 1994 (131. évfolyam, 1-4. szám)
1994-02-01 / 1. szám
5 lemeszel 1STJ1УУ4) 4Э I. táblázat Az egyenes szemizmok és a hátsó bulbus falvastagságának összehasonlítása szemészeti ultrahangvizsgálat eredménye alapján 1. dex. 1. sin m. rect. int. 8,7 mm 4,6 mm m. rect. ext. 5,3 mm 3,7 mm m. rect, inf. 7,5 mm nem mérhető m. rect. sup. 4,0 mm 2,7 mm m. r. sup. et levat. 6,6 mm 5,2 mm hátsó bbus falvastagság 2,1 mm 1,6 mm РАО radiofarmakon segítségével történő SPECT-vizsgálatot is a jobb oldali carotis kompressziója mellett végeztük. A felvett adatokból rekonstruált metszeti kép alapján kapott kortikális hypoperfúziós terület, valamint keresztezett cerebellaris diaschisis SPECT-képe arra utalt, hogy a carotis lezárás nagy kockázatú, és legfeljebb extraintracranialis bypass védelemben lett volna elvégezhető. Az orbita keringésviszonyainak megítélésére színkódolt Doppler-echográfiás vizsgálatot végeztettünk, mivel felmerült bennünk a vénás elzáródás lehetősége. A jobb oldali a. ophthalmicában a szokásos sebességű (30 cm/s), de a normálisnál magasabb diastolés értéket (12 cm/s) észleltünk. A v. centrális retinaeben a normálisnál és az ellenoldalinál jóval alacsonyabb sebességű áramlás volt detektálható (1 cm/s versus 4 cm/s). A v. ophthalmica superiornak megfelelő helyen tubularis képlet ábrázolódon, echodús bennékkel, számottevő áramlás nélkül (6. ábra). Az anatómiai lokalizáció jól korreált a szemészeti ultrahang eredményével, a leírt vaskos képlet az áramlás hiányában és a belső echoszerkezet alapján thrombotizált vena ophthalmica superiornak felelt meg. Tekintettel az alapbetegségére (diabetes, hypertonia), valamint a vénás elzáródások spontán javulási hajlamára, a konzervatív kezelés (antiglaukómás cseppezés) mellett döntöttünk. Az irodalomban leírt [7] carotideo-cavemosus fistula (CCF) következményeként kialakult proliferativ vitreoretinopathia, illetve neovascularisatios glaukóma veszélye miatt a fennálló szemfenéki vénás congestio és a következményes másodlagos glaukóma miatt panretinális argon lézeres fotokoagulációt végeztünk 200 pm-es alappal, 0,2 sec időtartammal; 0,2-0,3 mW teljesítményű energiával. Egy évvel a tünetek jelentkezése után a beteg 6. ábra 7. ábra remisszióban van, congestiv eredetű szemészeti panaszai megszűntek; látásélessége mindkét oldalon 1,0; látótere teljessé vált; szemnyomása kompenzált (7. ábra). Megbeszélés A nem traumás eredetű ún. „low-flow” vascularis shuntök többsége az élet folyamán nem okoz panaszokat. Találkozhatunk azonban olyan „low-flow” arteriovenosus érmalformatióval, amely bár éveken át nem okoz tünetet, váratlanul azonban az életet veszélyeztető állapotot alakíthat ki. A szemészeti tüneteket okozó érelváltozások patomechanizmusának magyarázatára a vénás keringési zavaron kívül, a vénás elzáródás (v. ophthalmica superior) kóroktani szerepét Grove [6] vetette fel először, Sergott és mtsai [26] 1987-ben 3 beteg kapcsán a teljes v. ophthalmica elzáródásával járó „paradox” módon rosszabbodó duralis - sinus cavernosus arteriovenosus malformatio syndromáról számolt be. Ok a v. ophthalmica superior thrombosisást MRI-vizsgálattal igazolták. Magunk, színkódolt Doppler-ultrahangvizsgálattal állítottuk fel a vénás thrombosis diagnózisát. A carotideo-cavernosus sinus fistulák non-ivazív diagnosztikájában a színkódolt Doppler-készülék szerepéről Flaharty számolt be 1991-ben [5], Magyarországon 1992-ben Németh és munkatársai közöltek adatokat [16, 17]. A v. ophthalmica superior teljes elzáródását követő hirtelen rosszabbodással jelentkező duralis shunt syndroma kórképeSergott és mtsai [26] betegeinél és saját betegünknél is spontán remissziót mutatott 2 hét - 2 hónapon belül (esetünkben 3 héten belül megkezdődött a javulás). A patogenesist úgy kell elképzelnünk, hogy a v. ophthalmica superior elzáródása akár hirtelen, akár lassú ütemben is kialakulhat. Feltehető, hogy a művi embolizáció során a meningea media basalis ágain keresztül beadott, thrombotizáló hatású Yvalon nemcsak a duralis ágakba, hanem a v. ophthalmica superior törzsébe is bejutott. Esetünkben a diabetes mellitus és a hypertonia okozta haemorheológiai eltérések sem elhanyagolandók a vénás elzáródás kialakulásában. A kollaterális drenáló hálózat kialakulása természetesen nem tarthat lépést ilyen ütemben a szem egyik legnagyobb elvezető vénájának elzáródásával. Ezért lépett fel az orbitalis vascularis congestio jelensége. Amint azonban a kialakuló kollaterális hálózat át tudja venni a v. ophthalmica superior korábbi elvezető szerepét, a betegek állapota javulni kezd. A carotideo-cavernosus sinus fistula és a duralis fistula, továbbá a paradox módon rosszabbodó duralis-sinus cavernosus arteriovenosus malformatio esetében a fizikális tüneteken túl elsősorban a színkódolt Doppler-echográfia [5,16,17], a szemészeti ultrahangvizsgálat [17, 18] és az MRI-vizsgálat [10] diagnosz
