Szemészet, 1993 (130. évfolyam, 1-4. szám)
1993-05-01 / 2. szám
76 Szemészet, 130 (1993) mázott ún. „pengetés” módszeréhez hasonlóan az alsó kanthusszalagot felkeressük, és ollónkat kinyitva a megfeszülő rostokat átmetsszük. Ha helyesen jártunk el, a nasalra húzott szemhéjrészlet lehorgonyzásától megszabadulva eredeti helyéről elmozgatható lesz. Ezután az ívelt metszés alatti bőr alápreparálása és nasalra való elcsúsztatása következik. Az eredeti szemhéjmaradék részleteit a 2. ábra szerint egyesítjük. Fontos, hogy a belső és külső lemez, ill. az intermarginalis felszín gondos egyeztetése egyaránt megtörténjen. A belső lemezt 4-5/0 csomós Vicryl, az intermarginális felszínt 2-3 db 6/0 csomós silk, a külső lemezt 6/0 silk csomós, vagy finom monofii nejlon tovafutó varratokkal zárjuk. Tractios varratot helyezünk be, mely a szemöldök felett megcsomózva segít az újonnan keletkezett hegvonalat kiegyenesíteni és az intermarginális felszín egyenletességét biztosítani. Ezt a varratot két nappal később eltávolítjuk. 4-5/oVIcm 2. ábra. Teljes vastagságú alsó szemhéji seb réteges zárása. ABC 6/0 silk A: hátsó szemhéj szél B: szürke vonal C: elülső szemhéjszél A külső szemzugot újra kialakítjuk, oly módon, hogy az újdonképzett laterális szemhéjbőrt 4-5/0 Vicryl varrattal a laterális orbitaszél periosteumához rögzítjük. Az újdonképzett szemhéj tehermentesítése céljából az ívelt metszés alá 1-2 lehorgonyzó varratot öltünk. A bőrsebet csomós 4-5/0 monofil nejlonvarratokkal zárjuk. Az új szemhéjszél laterális belső lemezét az eredeti kötőhártya alápreparálása és felhúzása segítségével alakítjuk ki. Itt a kötőhártyát 6/0 silk csomós varratokkal rögzítjük az újdonképzett szemhéjszélhez. A bőrvarratokat 5 nappal a műtét után, az intermarginális és a lehorgonyzó varratokat 10- 12 nappal a műtét után távolítjuk el (3. ábra). 3. ábra. Laterálisán vezetett ívelt metszés és külső-alsó kantholysis műtétjének sémás rajza. A: újdonképzett belső szemzug B: eredeti laterális canthus AB: újdonképzett laterális szemhéj (elcsúsztatott bőr+conjunctiva) Eredmények Az általunk használt, a Mustardé-féle metszésnél íveltebb, de a Tenzel-féle metszésnél laposabb és hosszabban elnyújtott laterális metszést és külső kantholysist az elmúlt öt évben 29, a későbbiekben is általunk ellenőrzött betegnél végeztük el az alsó szemhéj közel 2/3-át kitevő teljes vastag szövethiány pótlására. A nemek megoszlását tekintve a 29 esetből 16 nő és 13 férfi beteg volt. Legfiatalabb betegünk hat éves, a legidősebb betegünk 86 éves volt. (A betegek átlagéletkora 65,8 év.) A szövettani vizsgálat eredménye egy esetben karatoacanthoma, egy esetben compaud naevus, két esetben lentigo senile, három esetben recidivált basocellularis carcinoma, a többi esetben előszörjelentkezett és operált basocellularis carcinoma volt. Az ellenőrzött időszakban egy betegnél észleltük a cc. basocellulare kiújulását. Jelentős posztoperatív szövődményt nem tapasztaltunk. Egy esetben volt sebszétválás elégtelen sebgyógyulás miatt, mely a kontroll során szinte az eredetileg eltervezett eredménnyel meggyógyult. Az újdonképzett szemhéjrészlet szélének időnként jelentkező hyperaemiáját, ill. ezen a területen mérsékelt, a szemhéj funkcióját és a szemmozgást nem zavaró symblepharonképződést, ill. az alsó áthajlás kismértékű megrövidülését tapasztaltuk. Négy esetben tapasztaltunk a szemhéj vertikális hegénél az intermarginális felszínen egyenetlenséget, behúzódást. A leghosszabb gyógyulási idő három hét volt, a már fent említett sebszétválás esetében, egyébként általában 10-12 nappal a műtét után az összes felszínes varratot eltávolítva a beteget gyógyulttá nyilváníthattuk. Megbeszélés Mustáráé szerint: „használd az alsó szemhéjat a felső pótlására, de használj egyéb szövetet az alsó pótlására”. Ezt az állítást sokan vitatják és felhasználják a felső szemhéj szöveteit az alsó pótlására. Mess [17] és mtsai a felső szemhéjból vett kötőhártyalebenyt alkalmazták subtotális, ill. totális alsó szemhéji rekonstrukció során a belső lemez pótlására. A külső lemezt teljes vastagságú bőr szabad átültetésével formálták újra. Hughes [10] felső szemhéj tarsoconjunctivalis lebenyt használ a belső lemez pótlására. Fox [6] és Ballen [2] teljes vastagságú felső szemhéji lebenyt használ az alsó szemhéj pótlására. Ha az alsó szemhéji hiány laterálisán helyezkedik el Hewes [7] felső szemhéji tarsoconjunctivalis csík-lebennyel pótolja a belső lemezt, míg Jonson [12] keskeny, teljes vastagságú felső szemhéji lebeny leforgatásával pótolja a hiányt. Leone [13] a belső lemezt a felső szemhéjból vett belső lamella segítségével pótolja, a borhiányt egyrészt transpositionált lebennyel, másrészt teljes vastagságú bőrátültetéssel fedi. Puttermann [20] és Beyer [3] szubtotális alsó szemhéji hiányt nagy tarsoconjunctivalis lemez átültetésével és semicircularis elforgatott lebennyel pótol. Mehta [15] és Hoppenreijis [8] nem pótol, hisznek a szövetek spontán regenerációjában. Ezen folyóiratban magyar szerzők közül Német [13], Salacz és Hudomel [21], Szalóczy [22, 23], Váry [25] közöltek alsó szemhéji rekonstrukciós műtéteket. Miller és Boyton [16] a semicircularis lebeny szövődményeként a külső szemzug lekerekítettségét, ectropiumot, szemhéjszéli colobomát, symblepharonképződést, szűkebb szemrés kialakulását írnak le. Ezek a szövődmények könnyen kiigazíthatók, ill. elkerülhetők. Az ívelt laterális metszéssel kialakult bőrlebeny és az alsó kantholysis alkalmazásának fő előnye, hogy egy lépésben történő rekonstrukciót tesz lehetővé. Ha a laterális metszés ívét megfordítjuk és külső-felső kantholysist végzünk, hasonló nagyságú és elhelyezkedésű, teljes vastagságú felső szemhéji hiány is jól rekonstruálható. A belső lemez pótlása egyéb helyről nem szükséges. Az oldalsó metszés hege idővel elhalványulva megbújik a nevetőráncok között, legtöbb esetben alig kivehető (4. a-b. ábra). Megfelelően képzett sebész kezében e módszer kitűnő funkcionális és kozmetikai eredményt ad. Levin [14] az alsó retractorok és az orbitaseptum átmetszése segítségével a módszert 2/3-nál nagyobb alsó szemhéji hiány pótlására is alkalmasnak tartja.
