Szemészet, 1993 (130. évfolyam, 1-4. szám)

1993-08-01 / 3. szám

138 Szemészet, 130 (1993)

Megbeszélés

In vitro sejttenyésztéses és in vivo vizsgálatokkal korábban már kimutatták, hogy a 0,4 mg/ml koncentrációjú MMC-oldat már igen rövid expozíció után is jóval hatékonyabban és jóval tovább gátolja a Tenon-tokból származó fibroblastok proliferációját, mint az 50 mg/ml töménységű 5-fluorouracil-oldat [5, 8, 9,10]. A rendkívül rövid behatási idő magyarázatát a citosztatikum összetett hatásmódjában kell keresni. A műtéti sebzés által aktivált sejtek DNS, RNS és fehérjeszintézisét a MMC alkilálással, keresztkötések létrehozásával és szabad gyökök képződésének elősegítésével azonnal és nagymértékben károsítja [10]. Tekintettel arra, hogy az episcleralis hegesedés a Tenontok fibroblast populációjának tudható be, és nem kívülről bevándorló fibroblastok okozzák, az antiproliferativ hatás tartóssága is érthető.

A saját kísérletes eredmények szintén rámutatnak az egyszeri MMC-alkalmazás fibroblast proliferációt különösen hosszan gátló hatására, hiszen 100 napos követés után sem alakult ki számottevő hegesedés a kezelt episclerális területen. E hatás jelentőségét az is aláhúzza, hogy nyúlon a sebgyógyulás, ill. a hegesedés sokkal gyorsabb és kifejezettebb, mint emberen.

Az MMC-hegesedést gátló hatása nem citotoxicitáson alapul. Ezt mind a korábbi laboratóriumi vizsgálatok [5], mind a klinikai alkalmazás [14] igazolta. A fenti adatokkal a jelen állatkísérletes modellben tapasztaltak egybevágnak, hiszen sem a conjunctivában, sem a sclerában necrosis nem volt észlelhető.

A csökkent hegesedés miatt a MMC-vel kombinált trabeculectomia után nagy, cisztikus, avaszkuláris lebeny alakul ki [12], az ennek megfelelő klinikai kép az állatkísérlet során is látható volt. A kötőhártyaseb jó gyógyulása a szivárgás, és ennek megfelelően a hypotonia [6], valamint a lebeny eredetű endophthalmitis elkerülése szempontjából különösen jelentős. MMC alkalmazása után tehát a conjunctivaseb szoros zárása, a subconjunctiva és a conjunctiva kétrétegű egyesítése nagyjelentőségű.

A hegesedés hiánya miatt a scleralebeny két varrattal történő rögzítése MMC alkalmazása után nem elégséges. Egyes szerzők 5-8 scleravarratot is elhelyeznek, és amennyiben a korai posztoperatív időszakban a szemnyomás nem csökken a kívánatos mértékben, lézerrel egyenként oldják a varratokat addig, amíg a megfelelően alacsony szemnyomás ki nem alakul [4]. E beavatkozást azonban esetenként hypotónia követi [4, 16].

A MMC rendkívül toxikus anyag, a szemen a felszínes alkalmazás gyakran igen súlyos szövődményekhez vezet. Ezt leginkább a recidíváló pterygiumok MMC-cseppentéssel történő kezelése bizonyítja [12,15]. Annak, hogy az e közleményben leírt kísérletes modellben toxikus szövődmény nem alakult ki, az az oka, hogy az MMC kizárólag a scleralemezek közé került. Az episclerális hegesedést az MMC azonban így is meggátolta. Az intrasclerális alkalmazás fontosságára az is rámutat, hogy a kísérletben a legnagyobb alkalmazható MMC-koncentrációt (0,5 mg/ml) használtuk, amely nyúlon subconjunctiválisan alkalmazva corneaereződést eredményez [1].

Megfelelő alkalmazás mellett MMC-vel a cornealis és conjunctivális szövődmények az 5-fluorouracil adásához képest lényegesen ritkábbak, az egyéb szövődmények előfordulása pedig azonos gyakoriságú a két eljárást követően [3, 11, 13]. A szövődmények elkerüléséhez elengedhetetlen a behatási idő (5 perc) pontos megtartása, az, hogy a MMC-oldat a corneával ne érintkezzék, valamint az is, hogy a behatási idő végén a scleralemezek közötti terület és a subconjunctiva fiziológiás sóoldattal bőségesen ki legyen öblítve. A bőséges kimosás conjunctivába és a sclerába felszívódó MMC-mennyiséget mérhetően

csökkenti, és ennek megfelelően az ocularis toxicitás is csökken [7]. Magától értetődő, hogy a belső scleralemez megnyitását követően MMC már nem alkalmazható.

A kísérleti eredmények, valamint az irodalmi adatok alapján a MMC-adással kombinált trabeculectomia ígéretes beavatkozásnak tűnik a filtrációs csatorna heges elzáródása szempontjából fokozottan veszélyeztetett szemek esetében.

Irodalom

1. Bergstrom TJ, Wilkinson U'S, S к Lira GL, Watnick RL, Einer VM:

The effects of subconjunctival mitomycin-C on glaucoma filtration surgery in rabbits. Arch. Ophthalmol. 109, 1725-1730 (1991).

2. Charles JB, Ganthier R, Wilson MR, Lee DA, Baker RS, LeongKW,

Glasgow BJ: Use of bioerodible polymers impregnated with mitomycin in glaucoma filtration surgery in rabbits. Ophthalmology. 98, 503-508 (1991).

3. ChenCW, Huang HT, BairJS, Lee CC: Trabeculectomy with simultaneous topical application of mitomycin-C in refractory glaucoma. J Ocul Pharmacol. 6, 175-182 (1990).

4. Geijssen HC, Greve EL: Mitomycine, suterelysis and hypotony. Internat Ophthalmol. 16, 371-374 (1992).

5. Jampel HD: Effect of brief exposure to mitomycin C on viability and

proliferation of Cultured Human Tenon’s capsule fibroblasts. Ophthalmology. 99, 1471-1476(1992).

6. Jampel HD, Pasquale LR, Dibernardo C: Hypotony maculopathy

following trabeculectomy with mitomycin C. Arch. Ophthalmol. 110, 1049-1050 (1992).

7. Kawase K, Matsushita H, Yamamoto T, Kitazava Y: Mitomycin concentration in rabbit and human ocular tissues after topical administration. Ophthalmology. 99, 203-207 (1992).

8. К haw PT, Doyle JW, Sherwood MB, Grierson I, Schultz G, McGorray S: Prolonged localized tissue effects from 5-minute exposures to fluorouracil and mitomycin C. Arch. Ophthalmol. Ill, 263-267 (1993).

9. KhawPT, Sherwood MB, Doyle JW, Smith MF, Grierson l, McGorray S, Schultz GS: Intraoperative and postoperative treatment with 5-fluorouracil and mitomycin-C: long term effect in vivo on subconjunctival and scleral fibroblasts. Internat Ophthalmol. 16, 381-385 (1992).

10. Khaw PT, Sherwood MB, Mackay SL, Rossi MJ, Schultz G: Fiveminute treatments with fluorouracil, floxuridine and mitomycin have long-term effects on human tenon’s capsule fibroblasts. Arch. Ophthalmol. 110, 1150-1154 (1992).

11. Kitazava Y, Kawase K, Matsushita H, Minőbe M: Trabeculectomy with mitomycin. A comparative study with fluorouracil. Arch. Ophthalmol. 109, 1693-1698 (1991).

12. Palmer SS: Mitomycin as adjunct chemotherapy with trabeculectomy. Ophthalmology. 98, 317-321 (1991).

13. Parrish RK (editorial): Who should receive antimetabolites after filtering surgery? Arch. Ophthalmol. 110, 1069-1071 (1992).

14. Pasquale RL, Thibault D, Dorman-Pease ME, Quigley HA, Jampet HD: Effect of topical mitomycin-C on glaucoma filtration surgery in monkeys. Ophthalmology. 99, 14-18 (1992).

15. Rubinfeld RS, Pfister RR, Stein RM, Foster CS, Martin NF, Stoleru S, Talley AR, Speaker MG: Serious complications of topical mitomycin-C after pterygium surgery. Ophthalmology. 99, 1647-1654 (1992).

16. Schwartz AL, Weiss HS: Bleb leak with hypotony after laser suture lysis and trabeculectomy with mitomycin C. Arch. Ophthalmol. 110, 1049 (1992).

17. Taguchi T, Aigner KR (ed.): Mitomycin C in cancer chemotherapy today. Excepta Medica Ltd Tokyo (1991).

Cím: Hulló Gábor

Semmelweis Orvostudományi Egyetem I. Szemészeti Klinika