Szemészet, 1992 (129. évfolyam, 1-4. szám)
1992-09-01 / 3. szám
68 Szemészet, 129 (1992) pókban a beteget vagy hasra fektetjük, vagy asztalon lévő párnára helyezzük fejét. Ezzel azt igyekszünk elérni, hogy a szilikonolaj-tampon lehetőleg a hátsó pólusra fejtse ki legjobban hatását, illetve aphakiás esetben a folyadék az elülső csarnokba gyűljön össze, megelőzve ezzel egy esetleges pupilláris blokkglaukomát. A leírt lépésektől speciális esetekben eltérünk. Oriásszakadás esetében, felpenderedett retina mellett a szilikonolaj implantációja előtt folyadék-gáz cserét végzünk, hogy a retina kiterüljön, majd ezután kezdjük az olajat az üvegtesti térbe fecskendezni, ilyenkor ugyanis az olaj alulról felfelé telődik, s nem fordulhat elő, hogy a retina alá megy az óriásszakadáson keresztül. Perfluorocarbon ezt a folyadék-gáz cserét szükségtelenné teszi. Kiterjedt proliferáció esetén különösen a retina alsó fele erősen megrövidülhet és kiterítése lehetetlennek bizonyul. Ilyenkor széles, perifériás, relaxáló retinotómiát végzünk előzetes endodiathermia után és a retina kifekvő széleit gondosan endocryoval 2 sorban végigcoaguláljuk. Aphakiás szemeken - a szilikonolaj implantációja előtt - az irisen VIh-nál basalis colobomát kell készíteni a vitrektómmal a postoperativ pupilláris blokk-glaukoma megelőzésére (3. ábra). Ennek magyarázata abban rejlik, hogy függőleges testhelyzetben a szilikonolaj a pupillát is tamponálhatja, míg az ún. Ando-iridektómia (1) esetén megmarad az összeköttetés az elülső és hátsó csarnok között. 3. ábra: VIh-nál készített ún. Ando-iridektómia a pupilláris blokkglaukóma megelőzésére szilikonolajjal feltöltött aphakiás szemekben. Utókezelés: Az első postoperativ napokban gyakori a plasztikus iritis különösen aphakiás esetekben, amely megfelelő pupilla-tágítás és helyi szteroid kezelés mellett néhány nap alatt lezajlik. A postoperativ szakban gyakori a tenziófokozódás, ami részben a gyulladásos jelenségekkel hozható összefüggésbe. Kizárandó a pupilláris blokk lehetősége, ami az elvégzett Ando-iridektómia ellenére is kialakulhat, ha a colobomát izzadmány, vér, pigment stb. elzárja. Ilyenkor YAG-lézerrel a nyílást meg kell nyitni. Többszörös reoperáció esetében, heges környezetben végzett cerclage és vitrektómia után antibiotikum általános adása indokolt lehet. Komplikációk közül megkülönböztetünk intraoperativ és postoperativ komplikációkat. I. Intraoperativ komplikációk 1. Előfordul, hogy az infúziós kanül bevezetése során az eszköz a sclerotómiás nyíláson keresztül nem az üvegtesti térbe, hanem a chorioideát maga előtt tolva a subchorioideális térbe jut, s a folyadék a chorioidea alá kerül. Ez főként olyankor fordul elő, amikor a sclerotómiák elvégzése után a bulbus nagyon hypotóniás. Megelőzhető azáltal, hogy az infúziós kanül bevezetése után azonnal meggyőződünk, hogy annak nyílása az üvegtesti térben van-e. A megnyitott infúzió mellett a bulbus gyorsan visszanyeri tenzióját és a subchorioideálisan lévő folyadék is hamar kiürül. 2. A sclerotómiás nyílásokból ritkán vérzés indulhat az előzetes diathermizálás ellenére. Ez többnyire magától eláll, amint a tenzió normalizálódik, ritkán endodiathermia válik szükségessé. 3. A bulbusba vezetett eszközökkel - rendszerint a vitrektómmal - a lencsét könnyű megsérteni, ezáltal homály keletkezik a lencse hátsó tokján, ami másnapra, vagy néhány napon belül a lencse teljes elszürküléséhez vezet. Ilyenkor mérlegelni kell a lencse azonnali eltávolítását. 4. A csaknem teljesen átlátszatlan üvegtest kimetszése közben előfordul, hogy váratlanul a kés a levált retina közelébe kerül, a retina becsípődik és lyuk keletkezik. Ehhez gyakran igen erős vérzés társulhat, ami a további munkát néha hosszabb időre lehetetlenné teszi. Kitartó öblítéssel, az infúziós nyomás fokozásával (az infúziós palackot 60 cm-ről 80-100 cm-re emeljük) rendszerint sikerül megállítani a vérzést és endodiathermiával a vérző területet megcoagulálni. A műtét végén természetesen a keletkezett lyukat cryoval el kell látni. 5. Az epiretinális membránok lefejtése során gyakori a petechiaszerű, esetleg nagyobb vérzés, mely gyakran magától is eláll. A vért tanácsos azonnal leszívni, mielőtt megalvad, különben nehezebb az eltávolítása. Kellemetlen komplikáció, amikor a vérzés nem az üvegtesti tér felé, hanem a subretinális térbejut. Ezt feltétlenül el kell távolítani, mert súlyos következményei lehetnek (szervülés, a proliferáció fokozódása, funkcionálisjavulás elmaradása stb.). 6. Különösen traumás PVR-esetekben előfordulhat, hogy a retinában olyan heg keletkezik, amely összeráncolva a retinát, nem fejthető le a retináról, annak teljes keresztmetszetében megrövidíti a retinát. Ilyenkor retinektómia végzendő, amikor is kisebb-nagyobb lyuk keletkezik a retinában. 7. A szilikonolaj implantációja kapcsán is előfordulhatnak komplikációk. Ha túl merev a retina, de lyuk vagy lyukak vannak benne, a szilikonolaj feszítő hatására a lyuk megnagyobbodhat, tovább szakadhat, s az olaj a retina alá kerül. Ez azért kellemetlen komplikáció, mert a további implantációt lehetetlenné teszi. Megoldása sem egyszerű: mérlegelni kell, van-e értelme a műtétet tovább végezni, vagy reménytelennek ítélve, befejezni. Meg kell a továbbiakban vizsgálni, van-e lehetőség relaxációs retinotómiát végezni, ezt a szilikonolaj alatt viszonylag könnyebb kivitelezni. Ha a retina alá került szilikonolaj így sem jut vissza az üvegtesti térbe, el kell távotítani a szilikonolajat a bulbusból oly módon, hogy az infúziós rendszeren keresztül ismét folyadékot juttatunk a bulbusba, és a felülúszó szilikonolajat egy felső sclerotómiás nyíláson át kibocsátjuk, majd esetleg folyadék-gáz csere után az olaj implantációját újra kezdjük. 8. Az endocryopexia során vérzések fordulhatnak elő a szilikonolaj és a retina között, ami bejuthat a retina alá is. A vérzés eltávolítása feltétlen ajánlatos. 9. A szilikonolaj implantációja során előfordulhat, hogy a bulbus tenzója a kívántnál magasabbá válik, ami abból derül ki, hogy a papilla ischaemiás lesz. Ez azonnal megszüntetendő
