Szemészet, 1992 (129. évfolyam, 1-4. szám)
1992-03-01 / 1. szám
16 Szemészet, 129 (1992) ezért a drámai tüneteket produkáló direct fistulákkal ellentétben ez utóbbiakat gyakran nem ismerik fel, vagy tévesen diagnosztizálják. Leggyakoribb korai tünete, a féloldali fejfájás, ill. orbitalis fájdalom alapján sokszor atípusos migrainnek tartják. A kötőhártya vérbősége miatt nemegyszer chronicus conjunctivitisként, episcleritisként vagy iritisként kezelik. A kisfokú exophthalmus, a kötőhártya vérbősége és chemosisa endocrin ophthalmopathia, infiltrarív tumor, illetve peri- vagy retroorbitalis fájdalom társulása esetén gyulladás gyanúját keltheti (13). Tápláló meningealis ágai spontán vagy angiográfiát követően trombotizálhatnak (13,18), így az egyébként is minimális szemtünetek meg is szűnhetnek, majd, mint esetünkben is, egy kávéivást követő vérnyomás-emelkedés vagy emelés, tüsszentés hatására újra megnyílhatnak és ismét záródhatnak. Erre a tényre tehát figyelemmel kell lennünk az anamnézis felvételekor. A traumás és a spontán carotideo-cavernosus fistulák nemcsak a koponyán belül, hanem az orbita artériás és vénás rendszerében is jelentős haemodynamikai változásokat idéznek elő, amelyek mértéke a shunt nagyságától, a shuntön átáramló vér áramlási sebességétől és a sinus cavernosust draináló vénás rendszer kapacitásától függ. Ezen direct fistulák esetén általában jelentősebb, durális fistulák esetén kevésbé kifejezett véráramlásbeli eltéréseket követtük, ill. értékeltük az Aaslid és mtsai által 1982-ben bevezetett és számos intracranialis és orbitalis kórfolyamat kapcsán ismertetett új keringésvizsgáló eljárással, a transcranialis Doppler-szonográfiával (1, 2, 3, 9). Acut traumás esetünkben (1. eset) az agyalapi verőerekben mért gyors áramlást részben az angiogramokon is látható vasospasmus jelenlétével magyaráztuk, ugyanakkor több hónappal a sérülés után (2., 3. eset) az a. carotis interna megfelelő szakaszán és az a. cerebri médiában észlelt gyorsult áramlást a shunt miatt lokálisán lecsökkent vascularis resistentia következményének tartottuk. Amikor az orbita arteriovenosus nyomásgradiense egy fistula miatt csökken, ezt kezdetben az érpálya kompenzálja. Megnyílnak a praecapillaris shuntök, kitágulnak az arteriolák (15, 16), az ún. resistentiaerek, amelyek csökkentik a vascularis resistentiát. Tágulnak a venulák is, működésbe lép az orbita viszonylag nagy kapacitású artériás és vénás kollaterális rendszere. Ennek hatására angiográfiás vizsgálatok szerint nő az a. ophthalmicaban és a retina ereiben a véráramlás sebessége (16). Ily módon biztosítja az orbita és a szem a lecsökkent artériás nyomás ellenére is a megfelelő vérellátást. Ha ezek a kompenzációs mechanizmusok kimerülnek, mert az erek már nem tudnak tovább tágulni, a perifériás ellenállás nő, a vér áramlási sebessége az a. ophthalmicaban és a v. ophthalmica superiorban csökken. Ha az orbita arteriovenosus nyomásgradiense tovább csökken, valamint az orbitalis és az intraocularis nyomás emelkedik, az érpálya fokozatosan összenyomódik (16). Ennek hatására a vascularis resistentia fokozódik, ami a véráramlás további meglassulását idézi elő az a. ophthalmicaban, főleg a diastole alatt. Megváltozik a sebesség-pulzusgörbe alakja is. A S/D nő. Amikor az orbitalis nyomás eléri az a. ophthalmicaban uralkodó vérnyomás diastolés értékét, akkor az a. ophthalmicaban diastoléban megszűnik az áramlás, mint azt 1. esetünkben megfigyelhettük. A szemtünetek azonban a retina nagy oxigénigénye, kollaterális hálózatának hiánya, valamint az orbitáéhoz viszonyítva szúkebb arteriovenosus nyomásgradiense miatt már sokkal korábban jelentkeznek. E haemodynamikai tényezőkkel magyarázhatjuk azt, hogy 3. és 4. esetünkben az a. ophthalmica áramlási sebessége normális maradt, ugyanakkor 1. esetünkben a nagy shuntvolumen és a kifejezett orbitalis nyomásfokozódás miatt az a. ophthalmica keringése jelentősen romlott a fistula oldalán. A sinus cavernosusba jutott artériás vér kifejezetten megemeli az egyébként alacsony vascularis resistentiájú draináló vénákban és sinusokban a nyomást, ami eseteink tanulsága szerint is ezekben a vénákban a keringés irányának megfordulását (18) és artériás karakterűvé válását idézi elő direct és duralis fistulák esetén egyaránt. A sinus cavernosust draináló vénák közül az egyik legjelentősebb a VOS (6,13). Ez az ér transcranialis Doppler-szonográfiával vizsgálható, így segítségével az orbita vénás rendszerében bekövetkezett változások követhetők. Tapasztalataink szerint a fistula zárása, ill. a táplálóerek kiiktatása után a VOS-ban ismét vénás karakterű és fiziológiás irányú lesz az áramlás. E jellegzetes haemodynamikai változásokat felhasználhatjuk a nehezebben felismerhető duralis fistulák diagnosztikájában, valamint a terápiás beavatkozás sikerességének gyors, akár intraoperatív noninvazív igazolásában. Irodalom I. Aaslid R, Markwalder TM, Nornes H: Noninvasive transcranial Doppler ultrasound recording of flow velocity in basal cerebral arteries. J. Neurosurg. 57, 769 (1982). 2. Aaslid R: Transcranial Doppler Sonography Wien, Springer 1986. 3. Balázs E, Berta A, Rózsa L, Kolozsvári L, Rigó Gy: Hemodynamic Changes after Ruthenium Irradiation of Hippel’s Angiomatosis Ophthalmologica 200, 128 (1990). 4. Barrow DL, Spector RH, BraunlF, LandmanJ, Tindall SC, Tindall GT: Classification and treatment of spontaneous carotid-cavernous sinus fistulas. J. Neurosurg. 62, 248 (1985). 5. Bradac GB, Bender A, Curio G, Debrun G: Report of two cases of spontaneous direct carotid-cavernous fistula. Neuroradiology 27, 436(1985). 6. Debrun GM, VinuelaF, FoxAJ, Davis KR, Ahn FIS: Indications for Treatment and Classification of 132 Carotid-Cavernous Fistulas. Neurosurgery 22, 285 (1988). 7. Debrun G, Lacour P, Vinuela F, Fox A, Drake CG, Caron JP: Treatment of 54 traumatic carotid-cavernous fistulas. J. Neurosurg. 55, 678 (1981). 8. Hanneken AM, Miller NR, Debrun GM, Nauta HJW: Treatment of Carotid-Cavernous Sinus Fistulas Using a Detachable Balloon Catheter Through the Superior Ophthalmic Vein. Arch. Ophthalmol. 107, 87 (1989). 9. Hassler W: Hemodynamic Aspects of Cerebral Angiomas Wien, Springer 1986. 10. Kaufman HH, Lind TA, Mullan S: Spontaneous carotid-cavernous fistula with fibromuscular dysplasia. Acta Neurochir. (Wien) 40, 123 (1978). 11. Konishi Y, Hieshima GB, Нага M, Yoshino K, Yano K, Takeuchi K: Congenital Fistula of the Dural Carotid-Cavernous Sinus: Case Report and Review of the Literature. Neurosurgery 27, 210 (1990). 12. Möbius E, Berg-Dammer E, Kühne D, de Silva RDD: Klinik und Therapie spontaner Carotis-Sinus cavernosus-Fisteln. Fortschr. Neurol. Psychiat. 57, 518 (1989). 13. Newton TH, Hoyt WF: Dural Arteriovenous Shunts in the Region of the Cavernous Sinus. Neuroradiology 1, 71 (1970). 14. Parson ThC, Guller EJ, Wolf HG, Dunbar HS: Cerebral angiography in carotid-cavernous communications. Neurology (Minneap.) 4, 65 (1954). 15. Pile-Spellman JMD, Baker KF, Liszczak TM, Sandren BB, Oot RF, Debrun G, Zervas NT, Taveras JM: High-Flow Angiopathy: Cerebral Blood Vessel Changes in Experimental Chronic Arteriovenous Fistula. AJNR 7, 811 (1986). 16. Sanders MD, Hoyt WF: Hypoxic ocular seguelae of carotid-cavernous fistulae. Brit. J. Ophthal. 53, 82 (1969). 17. Vinuela F, Fox AJ, Debrun GM, Peerless SJ, Drake CG: Spontaneous carotid-cavernous fistulas: clinical, radiological, and therapeutic considerations. J. Neurosurg. 60, 976 (1984). 18. Voigt K, Sauer M, DichgansJ: Spontaneous Occlusion of a Bilateral Caroticocavernous Fistula Studied by Serial Angiography. Neuroradiology 2, 207 (1971). Cím: Dr. Balázs Erzsébet DOTE Szemészeti Klinika 4012 Debrecen, Pf. 29.
