Szemészet, 1991 (128. évfolyam, 1-4. szám)

1991-06-01 / 2. szám

Szemészet, 128 (1991) 71

A LAD mindenféle szem-, szemhéj-, orbitaműtét után előfordulhat. Saját tapasztalataink szerint kétségtelenül a leggyakrabban látjuk hályogműtétek után. A kialakulásának a veszélye erősen fennáll olyan esetekben, ahol viszonylag rövid idő alatt több műtét történt. Ezt illusztrálja alábbi esetünk.

K. L. 65 éves nőbeteg szemén 1988 októberében cataracta extractio, majd 1990 júniusában szekunder lencseimplantatio történt. Két hónap múlva, 1990 augusztusában ideghártya-leválás miatt cerclage műtétet kellett végezni. Ezután pár hétig oedemás volt a szemhéj. Az oedema megszűnése után kifejezett szemhéjcsüngés maradt vissza. Öt hónappal az utolsó műtét után a felső szemhéj széle a pupilla centruma alatti magasságban helyezkedik el. A beteg csak emelt fejtartással lát. A szemhéjon a LAD jellegzetes tünetei megtalálhatók, a szemhéjemelő műtét elvégzése indokolt.

Az eddig felsorolt LAD-formák mind szerzett elváltozások. Kiegészítésül érdemes talán megemlíteni, hogy valószínűleg ritkán, congenitalis ptosisokhoz is társulhat aponeurosis defektus (Bosniak [7]). Ilyenkor azonban maga az izom is érintett, ezért természetesen más műtéti megoldás szükséges, mint a szerzett L AD-esetekben.

A desinsertio tünetei a következők. A ptosis lassan alakul ki. A levator működése jó. A redő felfelé helyezett, ami azt mutatja, hogy a kontraktilis izomrész is felfelé tolódott. A redő el is tűnhet. A szemhéj supratarsalis része elvékonyodott (2. ábra).

A LAD tehát nem egészen 20 éve ismert kórkép. Ez alatt az idő alatt többen foglalkoztak az oki kezelés, azaz ideális, ésszerű műtét kialakításával. Mivel a kissé régebbi, de egyébként jó műtéttani könyvek ezeket a módszereket nem tartalmazzák, feltételezhető, hogy széles körben nem ismertek.

Annak idején Blaskovics (6) a saját ptosisműtétjéről a következőket írta: „Die Methode eignet sich für alle Arten und Grade der Ptose.” Ma már tudjuk, hogy ez nem így van, mindenféle ptosis ugyanazzal a műtéttel nem oldható meg. A műtéti terv elkészítésekor tulajdonképpen a legfőbb, figyelembe veendő szempont a m. levator funkciója.

Mi a helyzet a LAD-esetekben? A ptosis oka a levator aponeurosis leszakadása vagy átszakadása. Ezt az állapotot kell tehát megszüntetni. Az aponeurosist vissza kell varrni a helyére. A m. levator funkciója egyébként jó. Ha jó a funkció, akkor nem kell az izmot erősíteni, azaz nincs szükség rezekcióra. Tehát felesleges úgy a Blaskovics-, mint egyéb levatort rövidítő műtétet végezni.

Az ún. levatorrövidítő műtétek tulajdonképpen mind az aponeurosison végzett beavatkozást jelentik. Igen ritkán adódhat olyan eset (talán soha?!), amikor olyan nagy rezekció szükséges, hogy a Whitnall-szalag fölötti izomrészből is kell rezekálni. Ilyenkor ugyanis jó eredmény inkább frontalis suspensióval érhető el.

Az 1970-es évek elejétől ismeretes a levált aponeurosis izolált refixációja, de a redőzésével és a rövidítésével is próbálkoztak. Coliin (8) a conjunctiva felől operál. Műtétje nem sokban különbözik a Fasanella-Servat-féle (10) műtéttől. A szerző többféle ptosis megoldására tartja alkalmasnak. Ahol csak desinsertio van, ott nem végez rezekciót.

Tapasztalt ptosissebészek, pl. Neubauer (15) a transcutan aponeurosis sebészetet részesíti előnyben. Technikailag igen egyszerű, jó eredményt adó Anderson (1) módszere, amelyet magunk is végzünk. Anderson több mint 300 esetet értékelt. Desinsertio miatt csak refixaciót végez, egyéb ptosisesetekben szükség szerint dozírozott rövidítést.

A transcutan refixacio műtétje a következő.

A redő magasságában bőrmetszés és a m. orbicularis átmetszése. Középen kis metszés a postorbicularis fascián, és ebből 2

irányba a fascia horisontalis átmetszése. Ezután következik a septum orbitale ugyancsak horizontális átmetszése, aminek következtében rögtön megjelenik a praeaponeurotikus zsír. Ezt alulról tompán felpreparáljuk alapjáról.

Az aponeurosis károsodott vagy levált területein csak a vékony Müller-izom és a kötőhártya van, ezen áttúnhet a cornea. A Müller-izom vékony, vertikálisan rendeződött sima izomrostrétegekből áll, esetleg láthatók a horizontális elhelyezkedésű érárkádok (Anderson és Dixon [2]).

A refixációhoz általában elég 3 matracvarrat (6/0), amelyeket a levált aponeurosisszélbe, illetve fél vastagságban a tarsusba öltünk (3. ábra). Az első varratot érdemes mindig a pupillától kissé mediálisan elhelyezni. Itt van ugyanis a normális szemhéj legmagasabb pontja. A szemhéjszél alakja és magassága szabályozható a többi varrattal. Egy kicsit érdemes túlkorrigálni a magasságot a műtét alkalmával, hogy ez kompenzálja az orbicularis izom anesztézia miatti paralízisét, és ellensúlyozza a műtét utáni lecsüngést. A bőrt záró varratok mindegyikét le kell ölteni a levatorhoz, ezáltal betöltik a redőképző varrat funkcióját (4. ábra).

A műtét menetét könnyíthetik és az eredményt javíthatják a következő tényezők.

Az érzéstelenítés módja igen fontos. A helyi érzéstelenítés előnyei között a legfontosabb az, hogy a műtét közben ellenőrizhető az emelés. A felső szemhéj műtétéihez ideális a vezetéses érzéstelenítés, amivel elkerülhető a szemhéj szöveteinek a felduzzadása. A n. supraorbitalis kilépési helye palpációval könnyen megtalálható. Ide kell 1,0 ml érzéstelenítőszert fecskendezni (5. ábra). Ezzel a technikával a felső szemhéj középső része és a conjunctiva egészen az áthajlásig érzéstelenné válik. A külső és belső zugot kevés érzéstelenítőszerrel be kell infiltrálni. Az ilyen módon érzéstelenített szemhéjon az intraoperatív dozírozás tökéletesen kivitelezhető. Műtét közben felültethető a beteg, és megítélhető a szemhéj helyzete, illetve a varrat emelő hatása. A tarsuson túl mélyen lehelyezett öltés például a kívántnál erősebben emel, illetve a szemhéjszél kifordul. A hiba rögtön korrigálható. Ugyanígy javítható az alulkorrigálás vagy a szemhéjszél íve a varratok áthelyezésével.

Dermatochalasis esetén keskeny bőrcsík kimetszése is indokolt. A szemhéjvastagodás elkerülése végett esetleg a m. orbicularisból is kivágható egy keskeny csík. A levator reinsertiója alkalmazható gyengébb funkciójú levator mellett is. Természetesen, mint minden ptosisműtétnek, így ennek is jobb az eredménye jó funkció mellett. A műtéti eredmény tartós, illetve végleges, a szemhéj jól mozog fel és le egyaránt.

1. ábra: Hályoginűtct után kialakult, kisfokit LAD eredetű ptosis.