Szemészet, 1991 (128. évfolyam, 1-4. szám)
1991-09-01 / 3. szám
88 Szemészet, 128 (1991) és alul nagy kiterjedésű, lapos, serosus leválás van. Tensio: 10 Hgmm. FLAG: a tumor területében igen korai, foltos, majd granuláris festődés, a késői fázisig fokozódó festékszivárgás mutatható ki (5. ábra). Látótér (Goldmann, 6. ábra): a nasalis felső quadránsban szektorszerű kiesés látható. A leletek alapján a térimét nagy valószínűséggel körülírt CH-nak tartjuk. Mivel a CH-hoz maculát érintő, fokozódó serosus ablatio retinae társult, egy héttel az első vizsgálat után a tumor területében Xenon fotokoagulációt végeztünk eredménytelenül. 1989. márciusban ultrahangvizsgálat; В kép (7. ábra): a hátsó pólus temporális részén domború felszínű, tömött szövet, körülötte a hátsó póluson, valamint temporálisan alul serosus leválás. A térimé prominentiája3,3 mm, húrátmérője 5,3 mm. A tumor belsejéből az A képen magas és közepes reflektivitású visszhangokat kaptunk. 1990. májusban látásélesség: 1/2 mou exc. temp. ünj. fé. 5 m. loc. jó. Az ellenőrző vizsgálatok a tumor megjelenésében változást nem mutattak. A látásromláshoz a serosus leválás és a cystoid ödéma is hozzájárult. 3. B. J. 51 éves férfibeteget 1987 novemberében szemészeti osztály utalta be klinikánkra. Elmondása szerint a jobb szeme előtt 3 éve fix foltot észlel, mely látását mérsékelten zavarja. A folt nagysága nem változott. Status: látásélesség jobb szemen: 5/12+2,0 Dsph=5/7, a bal szemen: 5/5 ünf. Jobb szem: ép elülső szegment, tiszta törőközegek. Szemfenék: ép papilla, alatta 3-4 papilla-átmérőjű, kerek, narancsvörös színű, 3-4 D-t promineáló térimé. Felszínén márványszerű rajzolat, nasalis alsó szélénél pigmentkicsapódás látható. Tensio: 14 Hgmm. FLAG (8. ábra): igen korai foltos, majd szemcsés festődés, a késői fázisban festékszivárgás a tumor területében. Látótér (Goldmann): a vakfolttal összefüggően temporálisan felül szektorszerű kiesés. 1989. áprilisban komputeres látótérvizsgálat (9. ábra): kongruens az előzővel. Ultrahang В kép (10. ábra): a papilla alatt csekély hangelnyelődést mutató, domború felszínű tömött szövet, melynek prominentiája 2,1 mm, húrátmérője 5 mm. A kép: magas belső visszhangok. 1990. januárban látásélesség változatlan. A rendszeres ellenőrző vizsgálatok során a tumor megjelenése nem változott. Mindezek alapján a valószínű diagnózis körülírt CH. A bal szem ép. 4. V. G. 68 éves férfibeteg 1989 novemberében jelentkezett klinikánkon a jobb szemén egy hónapja észlelt torzlátás miatt. Status: látásélesség a jobb szemen: 1,5 mou +5,0 Dsph=5/30?, a bal szemen: 5/8 +3,5 Dsph=5/5. Jobb szem: ép elülső szegment, tiszta törőközegek. Szemfenék: ép papilla, a maculától temporálisan kb. 4 papilla-átmérőjű, 4-5 D-t promineáló narancsvörös térimé. A tumor felszíne és a retina között subretinális folyadék látható. A térimé felszíne egyenetlen, szivacsos szerkezetűnek tűnik. Körülötte a maculára is terjedő lapos, serosus leválás. Tensio: 16 Hgmm. Ultrahang В kép (11. ábra): a hátsó pólus temporális részén domború felszínú, csekély hangelnyelődést mutató tömött szövet, környezetében a maculára is ráterjedő serosus leválás. A tumor prominentiája 3,7 mm, húrátmérője 6,8 mm. FLAG (12. ábra): a tumor területében igen korai, az artériás fázis előtt megjelenő foltos, az arteriovenosus fázisban szemcsés festődés, a késői stádiumban festékszivárgás mutatkozik. A tumor felett a retinában az arteriovenosus fázisban microaneurysmák láthatók. Komputeres látótér (13. ábra): a nasalis felső quadránsban szektorszerű látótérkiesés. 1990. november: a látásélesség és a szemfenéki kép nem változott. Az elváltozás nagy valószínűséggel körülírt CH. A bal szem ép. 5. Sz. K. 13 éves leánybeteg 1983 novemberében jelentkezett klinikánkon a bal szemén 2 éve időnként jelentkező torzlátás miatt. Születése óta a bal arcfélen, a homlok, a halánték és a felső szemhéj bőrén összefüggő naevus flammeus látható, melyet egyéves korában sugárkezelésben részesítettek. Status: látásélesség a jobb szemen 5/10— 1,0 Dsph=0,5 Dcyl 90° = 5/5, a bal szemen 5/25+3;5 Dsph=+0,5 Dcyl 180° = 5/6. A jobb szem ép. Bal szem: a bulbaris kötőhártyában tágult kapillárisok, microaneurysmák láthatók, egyébként az elülső szegment ép, tiszta törőközegek. Szemfenék: a papilla temporálisan finoman elmosódott határú. A macula temporális felében 10-12 papilla-átmérőjű, kör alakú, környezeténél kissé sötétebb, kb. 5 D-t promineáló térimé, felszínén apró pigmentszemcsék. Tensio: 16 Hgmm. FLAG (14. ábra): igen korai foltos, majd szemcsés festődés, a késői fázisban festékszivárgás a tumor területében. Látótér (Goldmann): a felső nasalis quadránsban a centrumot is magába foglaló, szektorszerű relatív scotoma (15. ábra). 1989. júliusban látásélesség: +4,5 Dsph = l,0Dcyl 180° = 5/12. Az ellenőrző vizsgálatok során a tumor nagysága nem változott, szekunder glaukómára utaló jelet nem találtunk, a maculában cystoid ödéma okozta károsodás látható. Az elváltozást a Sturge- Weber-szindróma részeként megjelenő diffúz CH-nak tartjuk. Megbeszélés A CH biztonsággal csak szövettani úton diagnosztizálható. Ha a CH az azonos oldali arcfél naevus flammeusa mellett, vagy a Sturge-Weber-szindróma részeként kerül diagnosztizálásra, nagy valószínűséggel a CH diffúz formájával állunk szemben. Mivel jóindulatú szemfenéki betegségről van szó, a legfőbb cél, hogy szövettani vizsgálatra ne kerüljön sor. Gábriel és mtsai 1979-ben (6), Kerek és Deák 1983-ban (10) olyan diagnosztikai nehézségekről számoltak be, amelyek végül eseteikben enucleatióhoz vezettek, s a szövettani vizsgálat igazolta a CH-t. A CH ritka előfordulására utal, hogy fluoreszcein angiográfiás laboratóriumunkban 3400 vizsgálat közül 118 esetben diagnosztizáltunk chorioidea melanomát, 19 esetben carcinoma metastasist és mindössze 5 esetben CH-t. Az enucleatiót elkerülendő, igyekeztünk számba venni azokat a vizsgáló módszereket, ill. az általuk nyerhető legcsekélyebb információkat is, amelyek segítségével közelebb juthatunk a valószínű diagnózishoz. A körülírt CH általában a 4-5. évtizedben kezd panaszokat okozni (torzlátás, látásromlás, látótérkiesés, tranzitórikus hypermetropia), vagy csak véletlen szemészeti vizsgálat során derül ki jelenléte. Lokalizációja típusosán a papilla környéke és a hátsó pólus. Anand és mtsai (1) által vizsgált 71 eset közül csak 3 nagy kiterjedésű, körülírt CH terjedt részben az equator elé. Kiterjedése 2-5 papilla átmérő, többnyire kerek, környezetétől alig különül el, 1-6 mm-nél csak ritkán domborodik jobban elő. A kötőszöveti struktúra miatt felszínén márványszerű rajzolat látható. Jellegzetesnek tartják a CH színét. Az elváltozás általában világosabb a környezeténél, vagy attól alig üt el. Az angolszász irodalomban az őzbarna, narancsvörös színt jelölik meg, mint színárnyalatot (5,11,16). Ennek megítélésében az indirekt binoculáris szemtükrözés nélkülözhetetlen (7), mivel segítségével a szemfenék nagyobb területe tükrözhető, s a gyakran csekély színeltérés is jól megítélhető. A direkt szemtükrözésnek a térimé méreteinek hozzávetőleges megítélésében van szerepe, ez azonban az UH-diagnosztika során nyerhető pontos adatok miatt jelentőségét vesztette. A CH gyakori velejárója a változó mértékű serosus retinaleválás, amely a maculára terjedve a tranzitórikus hypermetropiát okozhat. Olykor ez hívja fel a figyelmet az elváltozásra. A leválás néha olyan csekély, hogy csak gondos hármastükör-vizsgálattal lehet kimutatni. A hasonlóan kisméretű melanomák csak ritkán okoznak serosus leválást (11,15). A látótér viselkedése is adhat útbaigazítást. Bár szektorszerű kiesés nem minden esetben tapasztalható, de ha kimutatható, T
