Szemészet, 1908 (45. évfolyam, 1-4. szám)

1908-07-26 / 2-3. szám

107

A) ív.

utcza vagy tér: házszám : lakás száma:

Népszámlálás.

190 deczember 31.-én.

1. Vezeték és keresztnév:

2. A lakásadóval szemben való rokoni vagy egyéb viszony feltüntetése :

3. Neme :

4. Születési év hó nap.

0. Születési hely (járás, ország):

6. Illetőség, állampolgárság:

7. Vallás :

8. Családi állapot (nőtlen, hajadon, özvegy, elvált):

9. Társalgási nyelv :

10. Hivatás, kereset, foglalkozás, ipar:

a) Főhivatás:

cc) a főhivatás ágának megnevezése:

ß) a főhivatásban foglalt állás (birtok-, szolgálati vagy munkaviszony) :

b) Mellékfoglalkozás:

a) a mellékfoglalkozás ágának megnevezése: ß) a mellékfoglalkozásban foglalt állás (birtok-, szolgálati vagy munkaviszony):

11. írás, olvasás tudása :

12. 19 deczember 1. lakik: Me^umeBen.

I 3. Esetleges fogyatkozások :

Mindkét szemén vak, egyidejűleg siket, néma vagy mindkettő, továbbá nyomorék, gyengeelméjű, epileptikus.

B) ív.

Kiegészítő íve a vakok számlálási ivének az 19 deczember 31,-i népszámlálásról :

1. Vak-e az illető, azaz látóképességénél fogva ismeretlen helyen nem tud-e eligazodni?

2. A szülők neve, állása, lakása (24 éves koron innen lévő vakoknál):

3. Rokonok-e a szülök?

4. Szenvednek-e a szülők látászavarokban?

5. Szenvednek-e a testvérek látászavarokban ?

6. Hivatása a megvakulás előtt ?

Hivatása a megvakulás után ?

7. Oktatásban részesül-e jelenleg a vak egyén és ha igen. mely vakok intézetében vagy melyik népiskolában?

8. Részesült-e azelőtt oktatásban, és ha igen, mely vakok intézetében vagy melyik népiskolában ?

Ország: Járás: Helység: