Szemészet, 1894 (31. évfolyam, 1-6. szám)
1894-08-26 / 4. szám
1894. 4. sz. ORVOSI HETILAP — SZEMÉSZET szó. 8 ha méltán tehetünk magunknak szemrehányást egy szem felesleges eltávolításáért, még inkább terhelhet a felelősség, ha a kellő időpontot elmulasztva, szemünk előtt megy tönkre a szervezet vagy a szem látása. Legyen tehát szabad e kérdés tisztázásához hozzájárulnom az által, hogy mérlegelni fogom az irodalmi adatok, az egyetemi szemklinika feljegyzései s saját tapasztalataim alapján, hogy pótolható-e az enucleálás az eredmény koczkáztatása nélkül más műtéttel, s ha nem, milyen indicatiók alapján ajánlhatjuk jó lelkiismerettel ? * * * Régi időben az enucleálás egyedüli iiulicatióját a rosszindulatú daganatok képezték. Bartisch már részletesen le is írja. A technika nem különbözött a hentesekétől, a mennyiben késsel körülvágták a szemet; Desault, hogy a fixálás könnyebb legyen, e czélra meg is növesztette mutatóujja körmét. Az eszme, hogy a szemet a 2’ewow-féle tokból ki lehet fejteni, a Bonnet k,, ki 1841-ben Lyonban megjelent munkájában azt a tanácsot adja, hogy alkalmas esetben az izmok s conjunctiva megkimélésével kell a szemet eltávolítani. Stoeber Strassburgban végre is hajtotta a műtétet egy phthysikus szemen, mely tűrhetetlen fájdalmakat okozott. Az első, ki a Mackenzie által lényegében felismert Sympathikus gyuladás ellen végezte a szemteke kifejtését, Prichard volt (Bristolban) 1851-ben. A műtét mai napig is érvényben levő technikáját s az indicatiók föelveit Arit állapította meg. Minthogy a műtét veszélytelennek látszott, mindinkább szaporodtak az enucleálások. 1863-ban azonban Graefe Albrecht a heidelbergi gyűlésen azon nagy feltűnést keltő közlést tette, hogy két betege, kiknek szemét panophtalmitis miatt enucleálta, meningitis tünetei közt meghalt. Ugyanakkor mások is említettek ilyen végzetes kimenetelt s csakhamar szabály lett, hogy florid panophtalmitis alatt nem szabad a műtétet végrehajtani. Természetesen nem szabad felednünk, hogy e két haláleset az asepsis kora előtt történt. Annyi azonban tagadhatatlan, hogy a Tenon-féle toknak s az agyhoz vezető nyirküröknek nagy terjedelemben való megnyitása az infectióra bő alkalmat nyújt. Az enucleálás tehát nem absolut veszélytelen, e mellett azok száma, kik semmi áron sem egyeznek belé a műtétbe, igen jelentékeny. Érthető, hogy más eljárást kerestek. Boucheron 1876-ban állatkísérletei alapján a ciliaris idegek s nervus opticus átmetszését ajánlotta. Az eszmét különben már Graefe Albrecht is felvetette. Schöler 1878-ban több ízben emberen is megkísértette, Schweigger pedig a nervus optisus resectiója mellett foglalt állást. S valóban az eszme csábító. Ha úgy a nervus opticust, mint a ciliaris idegeket átmetsziik, akkor minden út el volna zárva a gyuladás átvitelére. Természetesen csak a praeventiv enucleatiót pótolná. Az eljárásnak azonban árnyoldalai is vannak. A műtét maga elég hosszadalmas, rendesen a bö vérzés fájdalmas exopbtalmust eredményez, és least bus not least a fájdalmak nem egyszer tovább tartanak, sőt mi több, a sympatbikus gyuladást sem képes minden esetben meggátolni. Ez ideig ugyan halálos végződésű műtétről nincs tudomásunk, de ha az enucleálások nagy száma daczára 20 évnél tovább tartott, míg az első szomorú eset tudomására jutott, ez idő szerint csak annyit mondhatunk, hogy a műtét veszélytelensége még nincs eléggé igazolva. 1884-ben Graefe Alfréd egy más pótló műtétet ajánlott, a mennyiben felelevenítette az evisceratio bulbit, melyet csekély különbséggel már Barton is gyakorolt. Előnye volna, hogy az enucleálásnál kevésbé veszélyes, mivel a Tenon-féle tokot s a nyirküröket nem nyitja meg, tehát panophtalmitis ellen is végezhető, s e mellett a műszem számára jobb csonkot ad. Ezzel szemben hátránya, hogy a műtét hosszadalmasabb, a következő napok alatt nagy fájdalmak jelentkeznek, számos esetben heves reactio van jelen, a lefolyás pedig jóval hosszadalmasabb. A csonk is nem egyszer annyira összetöpörödik, hogy mi hasznot sem nyújt, s végül a legnagyobb baj, hogy bár még nem is áll elégséges anyag rendelkezésre, máris észleltek halálesetet, s Cross pedig azt említi, hogy két Ízben a Sympathikus gyuladás az evisceratio bulbi daczára kitört. A pótló mütételek iránt tehát nem lehet nagy a bizalmunk, így összes figyelmünket újólag csak az enucleálás felé kell fordítanunk. Az egyetemi szemklinikán most is Arit technikája szerint 34 végezzük a műtétet. Teljesen indokolatlannak tartom azt az eljárást, a mit Német- és Francziaországban gyakorolnak, hogy az egyenes izmokat horog segélyével előhúzva, külön-külön vágják át. Tompa végű egyenes ollóval 7—8 metszésre A percznél rövidebb idő alatt el lehet végezni a kifejtést. Varrat alkalmazását teljesen feleslegesnek tartjuk. Épen e technika tette lehetővé, hogy a chloroform narcosis helyett előbb a bromaethyl bódítást kíséreljük meg, legutóbb pedig ezt is elhagyva, 1—l‘/a centigramm cocain subconjunctivális injectiója segélyével az esetek túlnyomó számában teljesen nélkülözhetjük a bódítást. Ha azonban a beteg sürgetően kívánja az elaltatást vagy pedig a viszonyok annyira complicáltak, hogy nem várható teljesen sima lefolyású műtét, ilyen esetekben most is chloroform narcosist alkalmazunk. Minthogy aseptikusan végrehajtott műtét után a seb reactio nélkül per prímám intentionem gyógyul, a beteg már pár nap múlva munkaképes. Az izomtölcsér által képezett csonk pedig teljesen alkalmas a müszem bizonyos fokú mozgatására. A mi pedig a veszélyességet illeti, azon szerencsés helyzetben vagyunk, hogy az egyetemi szemklinikán az utolsó 20 év alatt (tehát a mióta Schulek tanár tanszékét elfoglalta) enucleálás után egyetlen haláleset sem fordult elő. Minthogy pedig ez idő alatt 400-nál több szemteke-kifejtés történt, ebből világos, hogy a Wecker és Graefe által említett halálozási arány 30/oo magas, s igaza van Beckernek, ki az enucleátiót ez idő szerint nem tartja olyan veszélyesnek, mint az asepsis kora előtt. Mindezekből elég világos, hogy a szemteke kifejtése ma még inkább megfelelhet feladatának, mint valaha. Egy fájdalmas vak s a legtöbb esetben torzult szemnek eltávolitása még sem képez olyan nagy veszteséget, mely e biztos eljárásnak mellőzését indokolná. Az indicatiók, melyek alapján a szemteke kifejtését végezni szoktuk, a következők: 1. rosszindulatú daganatok jelenlétében (carcinoma, sarcoma, glioma); 2. sympatikus gyuladás megakadályozására, és pedig, ha a megvakult szemben á) állandó gyuladást fenntartó idegen test van ; b) ha sérüléses eredetű tartós vagy kiújuló iridocyclitis van; c) vagy ha a phthisikus vagy atrophiás szemek fájdalmasak; 3. fájdalmak ellen, és pedig leggyakrabban degenerativ stádiumban levő absolut glaucoma ellen; 4. kosmetikus czélból ectasia bulbi totalis, staphyloma eseteiben, midőn másféle eljárás nem lehetséges. De nem enucleálunk florid panophtalmitis eseteiben, úgyszintén nem operálunk akkor, ha a másik szemen Sympathikus gyuladás plastikus iridocyclitis alakjában kitört, s egész erejében van. Legalább addig kell várnunk, míg a gyuladás némi szünetet tart. Az egyetemi szemklinikán ez elveket a gyakorlatban következőkép érvényesítettük: Az utolsó 10 év alatt 8670 nagyobb operálásra s 54,708 betegre 306 enucleálás, azaz az operatiók 3*5’/u-a esik. Es pedig: 1. Vitalis indicatio alapján 33, azaz 10'7"/o. 2. Sympathikus gyuladás ellen 196, azaz 64"5. 3. Fájdalmak ellen 30, azaz 9-8°io. 4. Kosmetikus czélból 47, azaz 15'4°/:>. Egyetlen esetben sem volt oltunk megbánni eljárásunkat! Ilyen körülmények között úgy hiszem jogosan fenntarthatjuk indicatióinkat. A gyakorló orvosoknak feladata a betegeknek e műtéttel szemben mutatott idegenkedése folytán nem egyszer igen nehéz. Nem elég az enucleálást ajánlani, hanem meg is kell győzni a beteget annak szükségéről. Erre pedig az kell, hogy az orvos maga szilárdan meg legyen győződve ajánlata jogosultságáról. Epen e meggyőződés erösbítését czélozta előadásom. IRODALMI SZEMLE. Pemphigus conjunctivae esetét írja le Walter Albrand dr. A szerző az irodalomban közölt esetek felsorolása után részletesen leírja saját észleletét. Esete röviden a következő. A 17 éves leány testén 8 éves korában nagy genyhólyagok támadtak. E baj több hétig fennállott, de azóta nem ismétlődött. Ugyanakkor mindkét
