Ardelean, Gavril (szerk.): Satu Mare. Studii şi comunicări. Seria ştiinţele naturale 6. (2005)
Secţiunea medicină şi management
Satu Mare - Studii şi Comunicări Ştiinţele Naturale — Voi. VI (2005) (85%), mai rar în formă pură (în 15% din cazuri) sau asociat cu struma ovarii (carcinoid strumal). In acest sens, se consideră că tumora carcinoidă primară ovariană se dezvoltă cel mai frecvent din diferenţierea monodirecţională a celulelor tumoraié din cadrul unui teratom matur chistic, spre celule de tip neuroendocrin. Tumora carcinoidă ovariană apare mai frecvent în peri- şi postmenopauză. Clinic se asociază de obicei cu creşterea în dimensiuni a abdomenului şi durere. în cazul prezentat în această lucrare, pacienta de 47 ani s-a prezentat la ginecolog pentru durere abdominală asociată cu creşterea în dimensiuni a abdomenului şi astenie. Se poate asocia în 3-30% din cazuri cu sindromul carcinoid datorită secreţiei de serotonină care se varsă în sistemul cav, dar în cazul de faţă pacienta nu a prezentat simptome specifice sindromului carcinoid iar nivelul 5-HIAA detectat la nivel urinar imediat postoperator a fost normal. Macroscopic se prezintă ca o formaţiune tumorală unilaterală, cu diametrul sub 5 cm, fie sub forma unui nodul localizat în peretele unui chist dermoid fie, ca o tumoră independentă, solidă, cu suprafaţa netedă şi pe secţiune cu mici cavităţi chistice. Cazul prezentat în această lucrare a avut aspectul unei tumori unilaterale, solide dar s-a asociat cu prezenţa în ovarul controlateral a unui teratom matur chistic. Conform clasificării O.M.S., microscopic tumora carcinoidă ovariană primară se poate prezenta sub 5 forme: insulară, trabeculară, mucinoasă, carcinoid strumal şi mixtă (o combinaţie a acestor variante). Cel mai frecvent este tipul insular, reprezentând 26- 53% din cazuri. într-un studiu efectuat la Mayo Clinic Rochester dintr-un număr total de 17 tumori ovariene carcinoide 53% au fost de tip insular, 29% trabecular şi 18% carcinoid strumal cu sau fără componentă de chist dermoid. în acest studiu nu a fost prezentată nici o tumoră de tip mixt. Tipul insular este constituit microscopic din cuiburi şi acini delimitaţi de celule rotunde sau poligonale, cu nudei rotunzi, uniformi şi citoplasmă eozinofilă sau clară abundentă. Figurile mitotice sunt rare. La nivelul cuiburilor de celule tumoraié se pot observa mici tubi delimitaţi de celule cilindrice şi care conţin în lumen o secreţie eozinofilă uneori calcificată. Atât în celulele care delimitează acinii cât şi cele care delimitează insulele tumoraié se pot evidenţia granulaţii argentafine. Cuiburile de celule sunt înconjurate de o stromă fibroasă. Se pot observa zone formate din epiteliu respirator sau gastrointestinal. Tipul trabecular reprezintă 23-29% din cazuri şi este constituit dintr-o proliferare de celule tumoraié cilindrice, nudei alungiţi, nucleoli evidenţi, citoplasmă abundentă, eozinofilă. Aceste celule se dispun în unul sau două straturi sub formă de trabecule care se anastomozează între ele. în citoplasmă celulelor tumoraié se evidenţiază granulaţii argirofile şi argentafine. Aproape întotdeauna se asociază şi cu elemente teratomatoase. Tipul mucinos este mult mai rar, reprezentând doar 1,5% din tumorile carcinoide ovariene. Baker şi colab. au descris trei subtipuri: bine diferenţiat, atipic şi carcinomatos. Subtipul bine diferenţiat este constituit din glande tumoraié sau acini de dimensiuni mid sau dilataţi chistic, delimitaţi de celule cubice sau columnare, cu nudei uniformi, unele conţinând mucină intracitoplasmatic care produce un aspect de celule în “inel cu pecete” sau celule ce prezintă intradtoplasmatic granulaţii neuroendocrine caracteristice.Unele celule tumoraié pot conţine atât mucină cât şi granulaţii caracteristice. Glandele tumoraié “plutesc” în lacuri de mucină care disecă stroma. în subtipul atipic se observă glande tumoraié dar şi aspecte cribriforme cu o stromă redusă între ele şi delimitate de celule cu atipie nucleară moderată. în subtipul cardnomatos se observă insule şi glande tumoraié dar şi celule în «inel cu pecete» înconjurate de o stromă redusă şi formate din celule tumoraié cu atipie nucleară marcată şi numeroase mitoze atipice. Carcinoidul strumal reprezintă 26-44% din cazuri. El este constituit din ţesut tiroidian, pozitiv imunohistochimic pentru tireoglobulină şi asociat în proporţii variabile cu aspecte de carcinoid de tip trabecular. în unele cazuri, celulele de tip neuroendocrin pot invada treptat componenta strumală, înlocuind celulele foliculare. Uneori însă tumorile au un aspect mixt, în care se recunosc toate cele patru tipuri microscopice descrise anterior, dar mai ales tipul trabecular şi insular. într-un studiu publicat recent, tipul mixt a fost tipul cel mai rar întâlnit, 2 din 17 tumori carcinoide având acest aspect Aunci când apare, tipul mixt se asociază cu un chist dermoid la nivelul aceluiaşi ovar. In cazul de faţă, la nivelul tumorii drepte au fost observate atât aspecte de tip insular cât şi trabecular şi mucinos bine diferenţiat. De aceea, tumora a fost diagnosticată ca şi un carcinoid ovarian mixt. Nu s-au observat elemente teratomatoase în cadrul tumorii drepte şi aceasta nu s-a dezvoltat în cadrul unui chist dermoid însă ea s-a asociat cu un teratom chistic matur la nivelul ovarului stâng. De aceea, originea tumorii nu este reprezentată în acest caz de diferenţierea monodirecţională a celulelor tumoraié din cadrul unui teratom matur spre celule de tip neuroendocrin ci mai degrabă de celulele neuroendocrine care există în mod normal în stroma ovariană. Un studiu efectuat în ascest sens a evidenţiat prezenţa acestor celule la 6% din femeile normale, localizate în stroma ovariană la joncţiunea cortico-medulară şi prezentând argentafinie şi argirofilie. Din punct de vedere imunohistochimic, celulele tumoraié sunt pozitive pentru Cromogranină, Sinaptofizină. Uneori pot fi evidenţiaţi hormoni precum serotonină, gastrină, peptid vasoactiv intestinal, insulină, glucagon, ACTH, somatostatin. în cazul prezentat în acest articol, examinările imunohistochimice au confirmat natura neuroendocrină a tumorii ovariene drepte, celulele tumoraié din cadrul acesteia fiind pozitive pentru Cromogranină. Examinările imunohistochimice nu au vizat şi tumora ovariană stângă. Tumorile carcinoide ovariene au de obicei o evoluţie favorabilă, mai puţin de 5% din acestea se asociază cu metastaze (9). într-un studiu efectuat în Japonia, din 329 cazuri, 57,4% au fost asociate cu un teratom chistic matur. Acestea au avut un diametru mai mic decât cele 240
