Rendeletek tára, 1942

Rendeletek - 217. A m. kir. belügyminiszter 1942. évi 150.400. számú rendelete, az Országos Rendőrlegénységi Betegsegélyezési Alap létesítéséről és szolgáltatásainak szabályozásáról.

5. számú űrlap a 150.400/1942. B. M. száma rendelet 14. §-áhos. ORFA igényjogosuitsági • ' ' ' i « « » igazolvány száma: Gyógyászati segédeszközök beszerzésére segély az Országos Rendőrlegénységi Betegsegélyezési Alap(ORBA) terhére. I. Rovat. A központi ellenőrző főorvos, illetve a ni. kir.'tiszti orvos (főorvos) tölti ki. 1. A beteg ) állása lakása; •...: (város, község) utca házszám, 2. Az igény- r neve: : ..!.. , ..„.: . ... \ (Abban az esetben töltendő jogosult ) állása: ..;. ...-, L.-...' ..... .1 ,"— \ ki, ha a betegjein családfő, családfő i lakása:... _.. ------. ...... * hanem családtag.) 3. A kóros állapot és szükséges gyógyászati segédeszköz megjelölése:... '. ,. _ 4. Annak az orvosnak neve és lakása, aki a gyógyászati segédeszköz beszerzését javasolta: .. 5. Ha már meglévő gyógyászati segédeszköz kijavítása vagy újjal való pótlása vált szükségessé, ennek indokolása: 6. Kijavítandó*, vagy újjal pótlandó gyógyászati segédeszközt mikor kapta: !.:.„ év .... .- hó ; nap. 7. Javaslat :._.,.. .... i ... ..... ._..... ... ... Kelt ... ; .., 194 .. "vi hó -n. aláírás.