Rendeletek tára, 1942
Rendeletek - 217. A m. kir. belügyminiszter 1942. évi 150.400. számú rendelete, az Országos Rendőrlegénységi Betegsegélyezési Alap létesítéséről és szolgáltatásainak szabályozásáról.
100 S 217. 150.400/1942. B. M. sz. a. azámú ürlgp a 160.40011942. B. M. sz. rendelet 19. ß-ahoz. ORB A Igény 'ogosnltsági igazolvány száma: Műtéti segély engedélyezésére szolgáló űrlap. 1. Rovat. Az ORBA központi ellenőrző főorvosa, illetve a m. kir. tisztiorvos (föovos) tölti ki. f neve : .^ „ 1.- A beteg l állása : . _•_. ( lakása : ... (város, község) .._: utca __.._ házszám. 2. Az igény- c neve : .. .. \ jogosult \ állása: . ........ .. ( A^án az esetben töltendő ki, ha * Családfő < lakása: ... _ 3 bete ^ nBm családfő, hanem családtag. 8. Javaslat: _, ; Kelt ... .., 194... évi .hó n. aláírás. II. Rovat. A műtétet végző orvos tölti ki. 1. A műtétet végző orvos neve, állása:. ( 2. A műtétet végző orvos lakása: , 3. A végzett műtét megjelölése és időpontja: .„ _;... 4. Műtéti kórjelzés: „ ._ 5. Utókezelés helye, neme, ideje és száma:.: _ 6. A műtétért, kezelésekért, vizsgálatokért stb. tételenkint megjelölve milyen összegeket számított fel az orvos a beteg terhére s ezeket a fél kifizette-e vagy nem ? Fenti adatok valódiságát aláírásommal igazolom. Kelt I.... _....., 194... évi .. .......hó :„..;n. III. Rovat. A családfő tölti ki. M. kir. Belügyminiszter Urnák Budapest. Alu'írott tisztelettel kérem, hogy részemre a fentiek alapján az ORBA terhére műtéti segélyt folyósítani méltóztassék. Kelt .., 194.. évi. hó n. családfő lakása. családfő aláírása. .szakorvos.
