Rendeletek tára, 1876
Rendeletek - 133. Szabályrendelet a kórházakra és gyógyintézetekre nézve.
708 MAGYARORSZÁGI RENDELETEK TÁRA. 1876. I A beteg által felvétele alkalmával jegyzőkönyvileg bemondott adatok. A felvétel napja 18. , hó -n. Kórosz A kórházi biztos jegyzetei Vezeték és kereszt-, esetleg mellékneve : Kora és vallása : Családi állapota: .''"•• ; ; Polgári állása vagy foglalkozása : Illetőségi, községe (városrész, utcza, házszám) törvényhatósága és országa : Atyja, esetleg anyjának vagy férjének illetőségi községe (1876. évi V. t.-cz. 2. és 3. §§.) : • • A község, melyben adót fizet : A község, melyben született : A község, melyben az utolsó 5 év alatt a leghosszabb ideig tartózkodott; esetleg melyben találtatott vagy melyből sorozás elé állíttatott: