Rendeletek tára, 1876

Rendeletek - 133. Szabályrendelet a kórházakra és gyógyintézetekre nézve.

MAGYAROHSZAGt RENDELETEK TÁRA. 1876. 697 A) minta. - szám. Betegfelvételi jegyzőkönyv, Fetvétetett 18- évi hő N. N. ápolt után felmerüli: ápolási költséyek biztosítása és illetőségi viszonyainak megdllapithatása végett. 1. Az ápolt vezeték- és keresztneve, esetleg mellékneve : A kórházi biztos jegyzetei 1. Az ápolt vezeték- és keresztneve, esetleg mellékneve : 2. Kora és vallása : 3. Családi állapota (nős, nőtlen, férjezett, hajadon, özvegy: 4. Polg'ári állása vagy foglalkozása : 5. Illetőségi községe (városrész, utcza, házszám) törvényhatósága és országa : 6. Atyja, esetleg anyjának vagy férjének illetőségi községe (1876. évi V. t.-cz. 2. és 3. §§.) : 7. A község, melyben adót fizet: 8. A község, melyben született : 9. A község, melyben az utolsó 5 év alatt a leghosszabb ideig tartózkodott, — esetleg a község neve, melyben találtatott, vagy melyből 10. Van-e az ápoltnak vagyona ; hol és miből áll az : l .