Képviselőházi irományok, 1935. VII. kötet • 358-467., III. sz.

Irományszámok - 1935-388. A m. kir. miniszterelnöknek az 1937/38. évi hivatalos statisztikai munkaterv tárgyában az országgyűlés elé terjesztett jelentése

388.. szám. 389 (20. ss. melléklet.) A segélyhely száma : község vármegye A Magyar Vörös Kereszt-Egylet országúti segélyhelyének balesetjelentése. 1. A baleset színhelye : .. 2. A baleset időpontja : év hó nap. i 3. A baleset valószínű oka : 4. A balesetet előidéző járómű megnevezése : 5. A balesetnél szereplő járóművezető neve : kora: ............ neme : foglalkozása : 6. A balesetnél megsérült egyén : a) neve: kora: neme: 0. T. I. vagy M. A. B. I. tag-e? a sebesülés természete (könnyű, súlyos, halálos): b) neve : kora : neme : 0. T. I. vagy M. A. B. I. tag-e? a sebesülés természete (könnyű, súlyos, halálos) : c) neve: kora: neme: 0. T. I. vagy M. A. B. I. tag-e? a sebesülés természete (könnyű, súlyos, halálos) : 7. Az elhasznált kötszer és gyógyszer : a segélyhely-kezelő aláírása.