Felsőházi irományok, 1931. II. kötet • 71. sz.

Irományszámok - 1931-71

104 l~>. Hidléklet. vin. Beküldő hatósáa : Statisztikai lap a halálos kimenetelű balesetekről. (Beküldendő ••/ a m. kir. központi statisztikai hivatal III. osztályához címezve. II.. Keleti Károly-vtoa 7. sz.) sí a) neve : b) neme c) B£Ûl< : d) családi állapota : •^ •; e) fogla 1 kozása : "°"5 $ fi ti* Ttt>tt gyermekeinek száma ^ > c ^ tsl S^ egyél) eltartottjainak száma : , h) volt-e biztosítva balesel : ha igen, hol?. íjv.,inv. község. Budapest, n) helye : vm. h) színhelyének pontos megjelölése : c) időpontja : l°^....év (I) valószínű oka : .hó. .nap. < e) lefolyásának rövid leíl .U....SZ. .ora :). A balesetet előidéző cselekmény (körülmény) tüzetes megnev« 1. A sérülés neme : ; többféle sérülésnél a sérülések felsorolása Ö. A halál közvetlen oka : . 6. A halál beálltának ideje : Kelt. 19 évi. hó n. aláírás.