Felsőházi irományok, 1931. II. kötet • 71. sz.

Irományszámok - 1931-71

loi 13. melléklet. .szaniu fiókegylet. Székhelye .kocsi síám. Statisztikai lap a mentőegylet által nyújtott első segélyről, betegszállításról vagy egyéb ténykedésről. figyelmeztetés ! Ahol a feleletben dűlt szedásű szavak vannak, azok megfelelő aláhúzásával kell válaszolni. 1- A bejelentés (megkeresés) : a) időpontja év hó nap óra perc. b) a bejelentő (megkereső) megnevezése (rendőrnél annak száma is): c) miként történt a bejelentés : személyesen, élőszóval, távbeszélőn, küldönc útján, levélben. 2- A kivonulás : a) a kivonulás oka : elsősegélynyújtás, betegszállítás, mozgóőrség, vaklárma. b) a kiküldöttek neve : '• orvos *.... .mentő járművezető c) az indulás időpontja: óra perc d) a kilométer jelző állása : 3. Az eset : a) színhelye : b) lefolyásának rövid leírása : c) kórisméje : 4. Az elsősegélyben részesült, illetve szállított egyén személyi adatai : a) neve : ty születési éve : c) neme : férfi — nő. d) családi állapota : nőtlen, hajadon, háms, özvegy, törv. elvált e) foglalkozása (tüzetesen megjelölendő) : f) lakása (pontos címe) : g) vagyoni helyzete : vagyonos — vagyontalan.