Iratértékelés, illetékesség
Sasfi Csaba: Egészségügyi dokumentáció mint a levéltáros szakma (egyik) nagy kihívása. Levéltári Közlemények, 91. (2020) 123-146.
Levéltártan valósulhat meg, ráadásul viszonylagos területi állandósággal is lehet számolni az ellátottak nagy részének esetében. Az 1997 utáni orvosi vagy egészségügyi dokumentációs gyakorlatra nézve is található információ az Orvosi Hetilapban: például 1999-ben egy szerzői közösség a budapesti Szent István Kórház 204 betegének dokumentációját vizsgálta az egészségügyi minőségbiztosítási rendszer kiépítésének egyik első fázisaként.36 Eredményeik szerint a dokumentáció színvonala általánosságban nem volt kielégítő, ezen belül jelentős különbségeket találtak például osztályonként. A kórlapok tartalmi részeit tekintve „meglepően gyakran hiányzott a családi anamnézis”, aminek okát a szerzők abban látták, hogy ennek az orvosok nem tulajdonítanak kellően nagy jelentőséget. További három, azonos tematikájú cikk is megjelent ebben a hetilapban 1999 és 2006 között, amelyek az egyik sajátos egészségügyi dokumentáció-típus, a boncolási jegyzőkönyvek és a kezelés során keletkeztetett adatok párhuzamos elemzését végezték el, a klinikai és kórbonctani diagnózisok egyezését vizsgálva.37 Ezek az elemzések irányítják rá a figyelmet a boncolási jegyzőkönyvre mint irattípusra, ami az egészségügyi dokumentáció része, bár ez nincs a fenti jogszabályokban egyértelműen megnevezve. Az egészségügyi törvény 219. paragrafusának 5. bekezdése határozza meg a kórbonctani vizsgálat célját, a halottvizsgálatról és a halottakkal kapcsolatos eljárásról szóló 351/2013. kormányrendelet 31. paragrafusának 3. bekezdése pedig meghatározza a vizsgálat során felvett jegyzőkönyv tartalmi elemeit. (Ez utóbbiakat részletesen az Egészségügyi Minisztérium A pathologiai tevékenység minimális dokumentumai címmel 2008-ban kiadott módszertani levele tartalmazza.)38 Ezen paragrafus következő bekezdése előírja, hogy a jegyzőkönyvet epikrízissel kell lezárni, és abban meg kell határozni a) a kórlefolyás megállapítható menetét, b) a halál közvetlen okát és az arra vezető okot, c) a halál alapjául szolgáló betegséget, d) az egyéb lényeges (kísérő) betegségeket, valamint ki kell térni e) „a kezelőorvos által megjelölt és a kórbonctani vizsgálat során megállapított haláloki diagnózisok összehasonlítására, eltérés esetén azok lehetséges okaira”. Ehhez a kezelőorvos „valamennyi korábbi orvosi dokumentáció összegyűjtése és értékelése alapján összefoglalja a teljes kortörténetet” (28. §. 3. és 5. bekezdése). dokumentáció tárgyában 2014-ben tartott megbeszélésen Nagy Szabolcs (MNL Veszprém Megyei Levéltára) hívta fel ennek jelentőségére a figyelmet. 36 Keller László et al: A fekvőbetegek orvosi dokumentációjának minőségellenőrző vizsgálata a Fővárosi Szent István Kórházban. Orvosi Hetilap, 1999. 11. sz. 593-596. 37 Bassim Ali: Stroke betegek klinikai és patológiai jellemzői (felmérés 1990-1994-ből). Orvosi Hetilap, 1999. 2. sz. 475-481.; Simon Judit - Rudas László - Iványi Béla: A kórbonctani vizsgálat szerepe a klinikai diagnózis igazolásában intenzív osztályos beteganyagon. Orvosi Hetilap, 2001. 10. sz. 2373-2376.; Bély Miklós - Apáthy Ágnes: Szövődmények és társult megbetegedések rheumatoid arthritisben - 234 elhunyt beteg patológiai és klinikai adatainak retrospektív elemzése. Orvosi Hetilap, 2006. 6. sz. 1063-1076. 38 Készítette az Országos Pathologiai Intézet és a Pathologus Szakmai Kollégium. 138
