Fáy Aladár dr.: Egészségügyi közigazgatás (Budapest, 1912)
Első könyv. Alaki és általános határozmányok - B) Közegészségügyi szolgálat a községekben
62 I. minta. Függelék. A halottként! jelentések mintái. | Sorszám | H alottvizsgálati bizonyítvány 1 A meghalt vezeték- s kereszt-, illetőleg mellékneve és családi állapota .... 2 A meghalt állása vagy foglalkozása . . 3 Lakása ............................................................ 4 Születés helye............................................... 5 Kora................................................................ 6 Vallása............................................................ 7 A halál oka................................................... S A kór neme .................................................. 9 A gyógykezelő orvos neve ....................... 10 A halál napja és órája ................................ 11 Az idő, melyben a halott eltemetendő . . 12 Észrevételek .................................................. Kelt. II. minta. N. N. halottkém. Kívül: N. N. község elöljáróságához. Halottkémi jelentés N. N. halottkém. III. minta. Kívül: N. N. község elöljáróságához. Halottkémi jelentés orvosi segélyben nem részesített gyermek haláláról. Beiül: Jelentem, hogy N. N. folyó évi ...........................hó............n e lhalt hót éven aluli gyermek, a halált okozó betegsége alkalmával orvosi segélyben nem részesíthetett. szülőinek , , , A gyermek gondviSeiőjéné~k neve ..................................lakása Ke lt. N. N. halottkém. ...............................................................halálesetről. B elül: házfls nőtlen Jelentem, hogy N. N................éves ézvigp hajadon ---------.......................utca ................sz. a. házban f. évi...........................-hó .... .......n meghalt. Kelt...........................................................
