Heves megyei aprónyomtatványok 29/2

Név:

Kórisme:

Felvétel napja:

Távozás napja:

Testsúly felvételkor: ............... kg.

Testsúly távozáskor: ............... kg.

Diéta:

Orvosi rendelés ideje:

másodorvos:

főorvos:

Ivókúra:

Csevice

Clarisse

István

Salvus

Mira

2